Домашние роды. Нежные Роды, Нежная Материнская Забота

Физиология родов

Физиология родов

Анатомия и физиология матки

Матка обладает способностью сокращаться в течение всего детородного возраста женщины, на протяжении менструального цикла, во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Наибольшей выраженности эта способность достигается в родах.

В послеродовом периоде активность матки постепенно снижается, возвращаясь к уровню, характерному для матки у небеременных женщин. На сократительную способность миометрия оказывают влияние гормональные, нейрогенные и гуморальные факторы.

Поскольку миометрий участвует в нейроэндокринном половом цикле и осуществлении репродуктивной функции, его изменения (как органа, удерживающего и изгоняющего плодное яйцо) очень важны в сохранении специфических функций женского организма.

Содержание статьи

Матка представляет собой полый орган, образованный из гладкомышечной, соединительной (коллагеновой) и эластической ткани. Длина матки вне беременности 7—8 см, ширина 5—6 см, переднезадний размер 3—4 см; 2/3 длины матки составляет тело, 1/3 — приходится на перешеек и шейку. При гипоплазии матки наблюдается обратное соотношение длины тела и шейки.

В матке различают дно, тело, перешеек и шейку (надвлагалищная и влагалищная части). Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент матки, который вместе с телом матки составляет плодовместилище.

Различают переднюю и заднюю поверхности матки, правое и левое ребро, трубные углы, откуда отходят маточные трубы, собственные связки яичников. На шейке имеется передняя и задняя губы, между которыми находится наружный маточный зев шеечного канала, соединяющий полость матки с влагалищем. Наружный зев шейки матки у нерожавших женщин имеет поперечно-овальную или округлую форму, а у рожавших — щелевидную вследствие надрывов, произошедших в родах.

Перешеек матки является частью шейки матки. Верхняя граница перешейка и тела матки называется внутренним анатомическим зевом. Место перехода эндометрия в слизистую оболочку канала шейки матки называется гистологическим зевом. Их границы не совпадают. Передняя стенка шейки матки тоньше, чем задняя, и легче растягивается в родах. Перешеек открывается кверху в полость матки через анатомический внутренний зев, книзу в канал шейки матки через гистологический зев.

Снаружи тело матки покрыто висцеральной брюшиной, передний и задний листки которой у боковых поверхностей матки соединяются, образуя широкие связки матки. Листки широких связок переходят на стенки малого таза. Между листками широких связок проходят сосуды и нервы.

Толщина мышечной оболочки в дне матки составляет 1,5—2 см у небеременной и 4—5 см у беременной женщины. В средней части тела матки на протяжении всей длины миометрий более компактный; с боков (ребра матки, нижний сегмент, шейка) — менее уплотненный из-за вхождения в его толщу сосудов (здесь он легче рвется).

Миометрий имеет сложное трехмерное строение: волокна гладкомышечных пучков расположены в разных направлениях. Сложность анатомической структуры матки обусловлена тем, что ее верхний (дно, тело) и нижний (перешеек, шейка) сегменты во время беременности и родов выполняют разные функции: верхний сегмент — сохраняющую или изгоняющую, нижний соответственно — «запирательную» во время беременности. В родах шейка матки должна полностью раскрыться на ширину 10—12 см, чтобы пропустить плод. Наибольший диаметр головки составляет 10—12 см.

Фетальная матка в антенатальном периоде развивается из двух парамезонефрических (мюллеровых) протоков. На 8-й неделе гестационного периода образуются шейка и перешеек матки, тело матки остается рудиментарным.

Позже, во II триместре гестации (26—28 нед), формируется дно и тело матки (архимиометрий), при этом слои миометрия прорастают друг в друга и между ними исчезает четкая граница. Степень слияния мюллеровых протоков может быть различной. Неполное слияние их способствует возникновению пороков развития (седловидная, двурогая матка) или врожденной неполноценности структуры миометрия (гипоплазия матки). В будущем у такой женщины возможны нарушения функции матки (невынашивание и недонашивание беременности, инертность матки в родах).

В связи с этим при сборе анамнеза следует обращать внимание на массу тела пациентки при рождении, наличие осложненного течения беременности и родов у матери пациентки, особенности физического развития, перенесенные заболевания в подростковом и юношеском возрасте, начало становления менархе и характер менструального цикла.

Необходимо учитывать, что постпонирующий (29—35 дней) и антепонирующий (21—27 дней) менструальные циклы нельзя в полной мере считать нормальными. Часто они являются свидетельством того, что регуляция половой системы женщины со стороны нейроэндокринной системы неустойчива.

Важно установить, через какой срок от начала половой жизни наступила первая беременность, чем она окончилась, как протекали предыдущие беременности и роды, какова масса рожденных детей, особенности течения послеродового или послеабортного периодов.

Стенка матки состоит из трех оболочек: серозной (висцеральная брюшина матки), мышечной (миометрий) и слизистой оболочки, которая во время беременности претерпевает децидуальное превращение.

В свою очередь в миометрий различают три слоя: наружный, срединный (васкулярный) и внутренний (субваскулярный).

Наружный (поверхностный) слой миометрия образован довольно тонким пластом мышечных и соединительнотканных пучков, которые в основном являются продолжением связок: круглых, собственных связок яичников, прямокишечно-маточных и пузырно-маточных. В этот слой вплетаются поверхностные продольные волокна маточных труб. Обращает на себя внимание тесное переплетение мышечных волокон и связок матки между собой, с волокнами правой и левой, передней и задней поверхностей матки.

Продольные и косо расположенные мышцы этого слоя наиболее выражены в дне и теле матки. Большая часть продольных мышц спереди переходит в круглые связки (где они сворачиваются в жгутик), сзади продольные мышцы вплетаются в перешеек и переходят в прямокишечно-маточные связки.

Продольные мышцы влагалища через своды проникают в шейку матки и переплетаются с ее круговыми мышцами, образуя продольный слой шейки (наиболее выраженный по задней поверхности).

Срединный мышечный слой матки наиболее мощный. Именно он обеспечивает основную сократительную силу матки во время схваток и потуг. Этот слой весь пронизан кровеносными сосудами (артерии, вены, капилляры), поэтому называется также сосудистым слоем. Слой этот состоит из плотного сетчатого коллагенового каркаса, в который органически вплетены гладко-мышечные пучки, ориентированные в различных направлениях: поперечно, циркулярно, спиралеобразно, косо, продольно.

В теле матки преобладают продольно ориентированные пучки гладкомышечных клеток, переходящие в нижнем сегменте в поперечно и кругообразно расположенные волокна.

Круговые мышцы срединного слоя располагаются глубже продольных. В дне матки циркулярные мышцы имеют сравнительно тонкий слой. В теле матки этот слой увеличивается. И особенно он выражен на границе с внутренним зевом и в самом внутреннем зеве матки.

Весь срединный мышечный слой расположен таким образом, что толщина его максимально выражена в верхних отделах (дно и тело) матки. Толщина этого слоя уменьшается сверху вниз. В нижнем сегменте он тонкий и практически сходит на нет в шейке матки. Гладкомышечные пучки этого слоя в дне и теле матки располагаются преимущественно продольно (косопродольно), а в нижнем сегменте и шейке матки — кругообразно (циркулярно). Спереди продольные волокна вплетаются в проксимальную часть нижнего сегмента матки, сзади тесно переплетаются со всеми круговыми волокнами нижнего сегмента и шейки матки. Все связки матки (круглые, пузырно-маточные, прямокишечно-маточные, кардинальные и широкие) вплетаются не только в наружный, но и в срединный слой, прочно фиксируя матку к костям таза.

В дне матки основная масса мышечных волокон срединного (васкулярного) слоя миометрия также располагается в продольном направлении, а в нижнем сегменте и шейке матки имеет циркулярное расположение. Во всех отделах матки продольные волокна тесно переплетаются с поперечными.

Спереди гладкомышечные волокна расположены только в поперечном направлении, поэтому легко производится тупое разведение краев поперечного разреза матки при кесаревом сечении. Срединный слой наиболее мощный из всех слоев матки.

Продольные мышцы этого слоя наиболее выражены в дне и теле матки. Круговые мышцы расположены сравнительно тонким слоем, толщина которого более выражена в области перешейка (внутренний зев). Помимо этих волокон, имеются отдельные мышечные пучки, которые штопорообразно оплетают матку от дна до шейки и обратно.

Третий, самый глубокий, слой, миометрия — внутренний — субваскулярный состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон, которые тесно соприкасаются со слизистой оболочкой матки. Пучки мышечных волокон идут по спирали по ходу часовой стрелки. Некоторые волокна этого слоя имеют обратное направление. В области тела матки мышечные волокна перекрещиваются под острым углом. В нижних отделах угол переплетения приближается к тупому. Такое сложное и разнообразное направление мышечных волокон имеет важное значение в процессах растяжения, сокращения, увеличения и уменьшения полости матки.

Передняя и задняя стенки матки имеют разное строение. Мышечные волокна передней стенки соединены более рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит в основном за счет передней, а не задней стенки.

Сетчатое переплетение мышечных и соединительнотканных волокон передней и задней стенок обусловливает прочность этих стенок по сравнению с боковыми отделами матки, где матка легче рвется.

При нормальных родах в период между схватками расслоение мышц глубокого слоя миометрия более продолжительное, чем в срединном и наружном слоях. Это приводит к постоянному остаточному увеличению длины мышц и сохранению объема плодовместилища.

Внутренний слой миометрия непосредственно соприкасается с базальной мембраной, отделяющей компактный слой матки.

В родах расслабление мышц внутреннего слоя наряду с непродолжительным и несильным его сокращением предохраняет плод от механических воздействий и нарушения гемодинамики в субплацентарной зоне и в плаценте.

Из слоя в слой проникает большое количество мышечных пучков, которые в местах перехода имеют различные углы наклона по отношению к оси матки. При этом продольная ориентация мышечных пучков в верхнем сегменте изменяется на круговую в нижнем сегменте матки. Таким образом, мышечные волокна имеют большую длину и переходят сверху вниз, из продольного пучка в поперечный.

Разное расположение мышечных пучков на передней и задней стенках матки обусловливает растяжение передней поверхности тела матки, ее перешейка и надвлагалищной части шейки матки при формировании нижнего сегмента, а также процессы «миграции» низкорасположенной плаценты во время беременности. Задняя стенка матки меньше участвует в формировании плодовместилища, поэтому при низкой локализации плаценты по задней стенке на ее смещение (миграцию) рассчитывать не следует.

  1. J. Daelz (1974) различает два основных функциональных слоя миометрия: наружный — активный, мощный в дне и теле матки, но тонкий, сходящий на нет в дистальном отделе шейки матки, и внутренний, хорошо выраженный в шейке и области перешейка, истонченный в дне и теле матки. Последний слой J. Daelz назвал «зона молчания», подчеркнув его весьма слабую сократительную активность. В родах наружный слой реагирует на окситоцин, простагландины и вещества, оказывающие тономоторное действие. Состояние внутреннего слоя в определенной степени отражает функциональную готовность фетоплацентарной системы к родам, которая проявляется в структурных изменениях шейки матки («зрелость» шейки матки).

Наличием различной функциональной активности слоев объясняется и особый характер сокращения матки в родах. Наружный слой в каждую родовую схватку активно сокращается и постепенно перемещается кверху, а внутренний при этом активно расслабляется, обеспечивая укорачивание, сглаживание и раскрытие шейки матки.

Разнообразное расположение гладкомышечных пучков в миометрии (перпендикулярно, параллельно, под углом друг к другу), сложность переплетения их с коллагеновым каркасом (который, с одной стороны, разделяет мышечные пучки, а с другой — объединяет их в отдельные мышечные комплексы), зависимость эффекта сокращения пластов (слоев, пучков) миометрия от их расположения, преобладающей плотности α- или β-адренорецепторов позволяют понять удивительно сложный характер сокращения матки в родах. Одна часть органа сжимается, другая в это время расслабляется и раскрывается, дно и тело матки как бы вбирают в себя часть мышечных волокон и их стенки утолщаются. Нижний сегмент растягивается и истончается. Часть мышечных волокон находится в состоянии тонического напряжения, другая часть — в стадии покоя, и не просто покоя, а активного расслабления.

Сокращения матки происходят от дна к нижнему сегменту, при этом сокращения одних мышечных пучков сопровождаются одновременным расслаблением других. Но может иметь место и обратный градиент сокращения: снизу вверх (тяжелая форма дискоординации родовой деятельности).

К началу родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную активность: наиболее выражена она в дне, теле, наружном и срединном слоях, тогда как нижний сегмент и субваскулярный (внутренний) слой менее активны. Эти функциональные различия подтверждены многочисленными физиологическими и биохимическими исследованиями.

Мышечные пучки, элементы соединительной ткани, сосуды и нервы составляют 2/3 массы миометрия. В шейке матки, напротив, имеет место небольшое содержание гладкомышечных клеток при значительном количестве соединительной ткани, что определяет ее низкую способность к сокращению.

Большое количество соединительнотканных элементов, в частности коллагеновых волокон, в шейке матки имеет важное значение в механизме размягчения, укорочения, сглаживания и раскрытия в процессе родов.

В миометрии гладкомышечные волокна перемежаются с соединительнотканными (коллагеновые) и эластическими. Содержание мышечной ткани во время беременности увеличивается, при этом наибольшее количество гладкомышечных клеток содержится в дне и теле матки, наименьшее — в дистальном ее отделе.

К сроку родов между мышечными клетками образуются мостики, по которым передаются и распространяются импульсы возбуждения и сокращения. Возбуждение распространяется также по межклеточным щелевидным пространствам.

Зона низкого сопротивления в миометрии обеспечивает синхронизацию сокращений, что определяет повышенную возбудимость матки и готовность к сокращениям на импульсы медиаторов и сокращающих веществ. В ткани миометрия нервный импульс распространяется только на определенное расстояние.

В процессе беременности масса матки увеличивается в среднем с 75 до 1000 г. Объем полости матки возрастает в 500 раз, при этом увеличиваются все размеры матки, в частности продольный размер — с 6—7 см вне беременности до 35—40 см при доношенной беременности. Увеличиваются также размеры отдельных клеток миометрия: средняя длина с 50 до 500—800 мкм, ширина — с 2—4 до 5—10 мкм. Этот феномен является результатом действия гормонов, в частности эстрогенов и прогестерона, а также ответной реакцией матки на растяжение ее полости растущим плодным яйцом. В послеродовом периоде происходит довольно быстрое возвращение размеров матки к исходному состоянию.

Миометрии состоит из множества клеток. Отдельные мышечные клетки соприкасаются друг с другом примыкающими поверхностями или отгорожены друг от друга.

Особенностью гладкомышечной ткани является способность накапливать, генерировать и распространять потенциалы действия подобно тому, как это наблюдается в скелетных и сердечной мышце, более всего в элементах системы проводимости миокарда. При этом любая изолированная полоска миометрия, взятая из препарата матки, удаленной во время беременности, способна к самостоятельному сокращению.

Миометрии дна и тела матки состоит в основном из гладкомышечных клеток (лейомиоциты), которые могут растягиваться, подвергаться процессам гипертрофии и гиперплазии, а после родов возвращаться к исходной норме.

Особенностью гладкомышечной ткани является автономность сократительной активности, а также наличие так называемого опорного аппарата, состоящего из коллагеновых и эластических волокон, образующих упругий каркас вокруг каждой клетки, и связывающего пучки мышечных волокон в единый комплекс.

Трехмерная сеть пучков гладкомышечных клеток миометрия и двухмерная сеть пучков нижнего сегмента являются основой функциональной структуры «рожающей» матки.

Способность сокращаться и возвращаться в исходное состояние — основная, но далеко не единственная функция матки в родах. Миоциты активно синтезируют коллаген и эластин, сократительные белки. В клетках матки происходят сложные метаболические реакции по превращению биохимической энергии в механическую энергию сокращения.

На поверхности клеточных мембран образуются рецепторные поля, которые реагируют на медиаторы, биологически активные субстраты, гормоны и окситоцические вещества. Медиаторная регуляция вегетативной нервной системы имеет гуморальный характер. К медиаторам относятся норадреналин и адреналин, ацетилхолин, серотонин, гистамин, циклические нуклеотиды, которые являются модуляторами многочисленных физиологических процессов, регулирующих внутриклеточный обмен и опосредующих действие других факторов (простагландины, гормоны, биологически активные вещества).

Сократительная функция матки в родах осуществляется через систему α- и β-адренорецепторов, действие которых определяет возбудимость, тонус, чередование сокращения и расслабления миометрия.

α-Адренорецепторы вызывают активизацию сократительной активности и тонуса матки, так как отвечают на воздействие простагландинов, окситоцина, серотонина, гистамина, ацетилхолина, норадреналина. Рецепторы этого вида образуются при высоком уровне эстрогенной насыщенности.

β-Адренорецепторы оказывают противоположное действие на матку: понижают тонус, снижают возбудимость, блокируют сокращения матки. Образуются в ответ на высокое содержание прогестерона.

В родах попеременно активизируются α- и β-адренорецепторы.

Особенность анатомической структуры миометрия отражает двойственное функциональное назначение матки во время беременности и в родах. Во бремя беременности тело матки растягивается, так как является плодовместилищем. Шейка выполняет запирательную функцию. В родах наоборот: сокращается верхний сегмент матки, нижний сегмент и шейка растягиваются. Шейка укорачивается, сглаживается и открывается.

Процесс возбуждения и сокращения переходит от одной клетки к другой, от одного пучка мышечных волокон к другому, в результате чего активируются и возбуждаются все мышцы матки. В миометрии отдельные зоны могут накапливать и проводить импульсы независимо друг от друга. Скорость проведения импульсов в матке составляет 1—5 см/с.

Во время беременности матка разделена на множество зон, и каждый участок матки обладает различной сократительной активностью, что в конечном итоге не позволяет матке сокращаться целиком. Это способствует сохранению базального тонуса и стабильного внутриматочного давления.

В родах возникают синхронные однонаправленные сокращения. Каждое возбуждение клетки является источником действия для рядом лежащих клеток, что вызывает волну сокращения, распространяющуюся с убывающей силой сверху вниз.

Миометрии имеет следующие особенности по сравнению с мышцей сердца и скелетной мускулатурой: фазы сокращения и расслабления в 10— 20 раз более медленные; время расслабления больше времени сокращения. Мышца матки, а также ее отдельные фрагменты могут сокращаться самостоятельно даже в изолированном состоянии в течение очень длительного времени, что связано с низким потреблением кислорода. Кусочки миометрия долго могут сохраняться при низкой температуре (4 °С), после чего в экспериментальных условиях способны проявлять весьма активную сократительную деятельность. Автоматической сократительной активностью обладают кусочки миометрия, взятые в любом отделе матки.

Для усиления эффективности сократительной активности матки в родах более важным является не столько увеличение силы сокращения, сколько повышение синхронности сокращения.

Физиологами доказано, что высокий тонус гладкомышечной ткани снижает силу (амплитуду) сокращения, так как многократно увеличивается расход энергии, распад АТФ и гликогена. Далее наступает истощение энергетических ресурсов матки, схватки ослабевают и прекращаются.

Матка характеризуется наличием локальной системы ауторегуляции, основанной на межклеточных взаимодействиях. Действие клеточных регуляторов осуществляется по кибернетическим принципам: обратная связь, разнообразие, антагонизм, синергизм.

Основной анатомической структурой миометрия является пучок одинаково ориентированных гладкомышечных клеток.

С одной стороны, процесс возбуждения может быстро перейти с клетки на клетку, с пучка на пучок, и тогда волна сокращения (в родах) охватывает всю матку. С другой стороны, пучки мышечных волокон могут проводить импульсы независимо друг от друга. Отдельные зоны, участки, группы пучков миометрия могут сокращаться в различном темпе и с различной амплитудой независимо друг от друга. И эта особенность может явиться причиной тяжелых нарушений сократительной деятельности матки в родах (гипертоническая дисфункция матки, слабость родовой деятельности).

Пучок представляет собой ряд параллельно расположенных мышечных клеток. Соединение клеток в пучках может быть различным. В одних пучках клетки плохо соприкасаются мембранами, при этом происходит слияние мембран отдельных клеток. В других пучках клетки соединяются плазматическими мостиками.

Автоматизм сокращения матки, возникающий с началом родовой деятельности, обусловлен не только способностью гладкомышечных клеток самостоятельно вырабатывать импульсы и генерировать потенциалы действия, но и особым пространственным режимом проведения импульса действия, который обеспечивается системой разнообразных межклеточных и клеточных связей. Эта система имеет важное значение в процессе родов, когда сокращения и расслабления матки происходят в течение многих часов, а иногда и суток.

Таким образом, каждый потенциал действия одной клетки является источником импульса для возбуждения рядом лежащей. Многообразие клеточных контактов в миометрии обусловлено, очевидно, различным функциональным состоянием дна и тела матки по отношению к нижнему сегменту и шейке матки. В то время как одна часть мышечных пучков в каждом слое матки сокращается, другая активно расслабляется и растягивается, что обеспечивает сложное перемещение мышечных пластов во время беременности и в родах.

Форма гладкомышечных клеток веретенообразная. Каждая клетка имеет ядро, цитоплазму (саркоплазма) и клеточную оболочку (сарколемма).

Цитоплазма, помимо органоидов, характерных для клеток всех тканей, имеет сократительный аппарат — миофибриллы, которые располагаются на периферии цитоплазмы и ориентированы вдоль оси клетки. Каждая миофибрилла состоит из пучка нитей (миофиламенты), которые идут от одного конца клетки до другого. Различают тонкие и толстые филаменты. Филамент представляет собой удлиненные молекулы мышечных белков (актиномиозиновые комплексы), занимающие большую часть клетки. Гладкомышечные клетки способны к сложным специфическим межклеточным взаимодействиям. С функциональной точки зрения, гладкомышечная ткань характеризуется медленными сокращениями и способностью длительно находиться в состоянии сокращения, затрачивая при этом мало энергии.

Клетка характеризуется выраженной складчатостью, имеет большое количество пиноцитов и отростков, что позволяет ей сильно растягиваться, изменив форму, величину, и возвращаться в исходное состояние.

Клеточная мембрана состоит из двойного слоя молекул липидов, к которым с обеих сторон примыкают молекулы белков. В состоянии покоя молекулы липидов расположены таким образом, что их полярные части обращены к белкам, в результате чего создается высокое электрическое сопротивление при низкой ионной проводимости. Полипептидные цепочки молекул белка располагаются перпендикулярно к молекулам липидов.

Белковый слой по структуре напоминает сетку, состоящую из длинных, расположенных параллельно молекул, находящихся на поверхности интерфазы, причем их неполярные группы направлены к неполярной фазе, а полярные — в сторону водной фазы. Клеточная мембрана характеризуется высокой эластичностью и механической резистентностью, которые обусловлены именно наличием белковых слоев, поддерживающих единство ее различных частей.

Через клеточную мембрану мышечной клетки легко проходят вещества, растворимые в жирах. Степень проникновения вещества прямо пропорциональна растворимости этого вещества в липидах и обратно пропорциональна размерам его молекул.

Через мембрану в клетку проникают ионы кальция. Они проходят мембрану через специальные образования — поры, представляющие собой гидрофильные канальцы. Эти каналы закрыты, если клетка находится в состоянии покоя. При поступлении импульса поры открываются. Величина пор различна: канальцы для транспорта ионов калия больше, чем для ионов натрия.

Возбудимость и сократительная активность клетки зависят от проницаемости мембраны для ионов и катионов. Изменения проницаемости (открытие и закрытие ионных каналов) происходят под влиянием потенциала покоя или потенциала действия.

В состоянии покоя (поляризация мембраны) К+ находятся внутри клетки, Na+ — на наружной поверхности мембраны и в межклеточной среде. При этом на поверхности клетки и в окружающей среде создается положительный заряд, а внутри клетки — отрицательный.

При возникновении потенциала действия происходит процесс деполяризации. Ионы К+, обладая большей проникающей способностью, выходят из клетки, а ионы Na+ входят внутрь клетки. При этом сколько К+ вышло из клетки, столько Na+ поступило внутрь клетки (калий-натриевый насос). Каждый ион перемещается по своему канальцу.

Мощным активатором процессов возбуждения, действия и сокращения миофибрилл являются ионы кальция (Са2+). При деполяризации клеточной мембраны ионы Са2+ поступают внутрь клетки, где захватывают белок тропонин, подавляют его блокирующее действие на миофиламенты. Цепь актина соединяется с миозином. Кальций повышает АТФазную активность актомиозина и поддерживает градиент перемещения К+ и Na+ через клеточную мембрану. Активация проницаемости мембраны для Са2+ одновременно усиливает и проницаемость ее для Na+.

В бескальциевой среде механизм сокращения и расслабления мышечных клеток прекращается. В свою очередь ионы Na+, входящие в клетку, конкурируют с ионами Са2+, частично занимают их место на внутренней мембране. Уменьшение внутриклеточной концентрации Са2+ и восстановление мембранного потенциала вызывает расслабление гладкомышечного пучка.

Часть ионов Са2+ связывается во внутриклеточных депо, где они «складируются», накапливаются до тех пор, пока новый электрический сигнал не высвободит их.

Возбуждение клеточной мембраны через систему канальцев приводит к высвобождению кальция из резервуаров. Потенциал действия вновь изменяет физико-химические свойства клеточной мембраны — происходит деполяризация.

Через саркоплазматическую сеть канальцев усиливается синтез РНК под влиянием эстрогенов, а синтез сократительных белков возрастает под воздействием прогестерона.

Кальций накапливается в саркоплазматической сети за счет энергии аденозинтрифосфата (АТФ) по принципу так называемого кальциевого насоса. АТФ необходим как для процесса сокращения, так и для расслабления матки. Средства, стимулирующие активность β‑адренорецепторов, уменьшают расход кальция, воздействуя на систему аденилциклаза — циклический 3,5-АТФ.

Процесс перемещения ионов зависит от энергии расщепления внутри клеточных субстратов, скорости метаболизма клетки, содержания в межклеточной среде глюкозы, которая является основным энергетическим субстратом для сокращения матки. Сопряженность ионно-транспортных механизмов обусловлена затратой энергии, выделяемой при биохимических процессах в клетке.

Гормоны (эстрогены, прогестерон), простагландины, окситоцин, биологически активные вещества поддерживают необходимое ионное равновесие и обеспечивают распространение потока электрических зарядов в необходимом направлении.

При физиологическом течении родов процесс сокращения происходит вертикально — сверху вниз, от дна матки к шейке и одновременно по горизонтали, захватывая переднюю и заднюю стенки матки.

Поток электрических зарядов, который распространяется по мышечному пучку, высвобождает энергию АТФ. Большая часть энергии затрачивается на процесс сокращения мышечного волокна, меньшая — на восстановление электрического потенциала клеточной мембраны и запуск ионного насоса.

Диффузия, или проникающая способность ионов, подвержена значительным колебаниям. Липофильная молекула должна пройти расстояние от наружного белкового слоя до липидного и от него далее через внутренний слой белка. Гидрофильная молекула легко втягивается белковыми слоями благодаря наличию в них полярных групп, однако наталкивается на барьер в виде неполярных липидов.

При движении ионов совершается работа, направленная против электрохимического градиента, для производства которой требуются дополнительные затраты энергии. Активный транспорт ионов является основой сохранения осмотического равновесия в клетке, стабилизации необходимой концентрации анионов и катионов по обе стороны клеточной мембраны, особенно изнутри. Ионы нужны как активаторы многочисленных ферментативных и биохимических реакций. Кроме того, они регулируют обмен молекул воды между клеткой и окружающей средой. Выдвинуто несколько гипотез для объяснения механизма активного транспорта ионов через клеточную мембрану. Одна из них — это тесная связь транспорта ионов и молекул с энергией, вырабатываемой в ходе клеточного метаболизма.

Важными структурными образованиями гладкомышечных клеток являются рибосомы и митохондрии. Рибосомы синтезируют белки и информационные РНК, служащие матрицей для этого синтеза. Митохондрии обусловливают пространственное расположение ферментных систем и представляют своеобразную энергетическую станцию клетки, где химическая энергия превращается в энергию фосфатных макроэргических связей, т. е. энергию механического сокращения.

Ядро мышечной клетки состоит из большого числа сложнейших образований, основными из которых являются ДНК и РНК. Они передают наследственную информацию, представляют генетическую особенность биохимических процессов индивидуума, осуществляют репликацию клетки при гиперплазии мышечной ткани.

Отождествлять функции одной гладкомышечной клетки и мышечного пучка или слоя миометрия нельзя. Процесс сокращения и расслабления миометрия зависит от расположения пучков по отношению к оси матки (продольное, поперечное, круговое, косое и т. д.), характера и плотности α- и β-адренергических рецепторов, преобладания м- и н-холинорецепторов, интенсивности биохимических процессов, эстрогенной насыщенности тканей, аутокринного и паракринного взаимодействия с децидуальной и плодными оболочками.

В субплацентарной зоне и внутреннем слое миометрия, непосредственно прилегающих к полости матки, сохраняется такой мембранный потенциал клетки, который препятствует мышцам этих слоев слишком сильно сокращаться. Благодаря этому плод предохраняется от чрезмерных механических воздействий во время родовых схваток, предотвращается преждевременная отслойка плаценты от стенки матки.

При нарушении механизма сокращения мышечного пучка, изменении распространения потока электрических зарядов в миометрии плод в родах может испытывать значительные механические перегрузки, подвергаться «шнурующему» сдавлению круговых мышц матки. Из-за спастического сокращения отдельных участков матки может возникнуть и нарушение маточно-плацентарного кровообращения. У рожениц в этом случае могут произойти тяжелые травматичные повреждения родовых путей: разрывы, надрывы стенок матки, внутреннего зева и шейки матки.

Микроструктура матки

Различают сократительные, саркоплазматические и стромальные белки миометрия.

Сократительные белки матки состоят из актина и миозина, которые образуют сократительные нити (филаменты). Толстые нити состоят из миозина, тонкие — из актина. Молекула миозина присоединяется к актину. При сокращении мышечной клетки используется энергия АТФ, и миозин смещается вдоль молекулы актина. При расслаблении миозин отсоединяется от актина.

Совокупность множества таких циклов (соединение — разъединение) и составляет сущность сокращения каждого гладкомышечного волокна.

Во время сокращения актиновые и миозиновые нити не укорачиваются, а при расслаблении или растяжении их длина не увеличивается. Тонкие филаменты попросту вытягиваются из промежутков между толстыми нитями. Скорость скольжения и расщепления АТФ в гладкомышечных клетках в 100—1000 раз ниже, чем в сердце и поперечнополосатых мышцах.

В связи с этим гладкие мышцы хорошо приспособлены для длительного сокращения.

Саркоплазматические белки участвуют в процессе метаболизма клеток, жировом и углеводном обмене, обеспечивают транспорт кислорода при интенсивной мышечной работе в родах.

Стромальные белки относятся к соединительнотканным. Хотя прямого участия в сокращении миометрия они не принимают, но придают матке упругость и прочность. При аборте, самопроизвольном выкидыше, воспалении матки, частых родах стромальные белки частично разрушаются, что отражается на структуре стенки матки. Появляются участки надрывов и даже разрывов отдельных пучков миометрия.

Во время беременности количество белков в миометрии увеличивается, особенно саркоплазматических, которые к сроку родов составляют от 40 до 55 % от всех белков матки, что значительно повышает ее сократительную активность.

Итак, миометрии представляет собой специализированную ткань, обладающую способностью превращать биохимическую энергию в механическую энергию сокращения. Гладкие мышцы матки содержат следующие миофибриллярные сократительные белки: миозин, актин, тропонин и тропомиозин. Тропомиозин обусловливает тоническую функцию миометрия.

При соединении актина с миозином образуется сократительный комплекс: актомиозин, который сокращается скручиванием. Миозин обладает свойствами АТФазы, молекулы АТФ являются источником энергии, необходимой для сокращения. Обладая свойствами фермента, миозин катализирует гидролиз АТФ.

В покое мостики мышечных клеток выпрямлены благодаря электростатическим силам, действующим между ионизированным АТФ и фиксированным отрицательным зарядом. Ион кальция, высвобождающийся при возбуждении, образует электрически заряженное звено, связывающее концы мостиков актина и миозина по принципу притяжения. Таким образом, актин и миозин перемещаются с помощью ионов кальция. Одновременно заряды, под действием которых мостики находились в выпрямленном состоянии, нейтрализуются, и мостик сокращается, притягивая нити актина и миозина друг к другу. Этот цикл в родах повторяется много раз в процессе сокращения и расслабления матки, вызывая непрерывное движение нитей.

Главным источником энергии в клетке служит распад АТФ. На конце каждой белковой цепочки находится активный ферментативный центр, способный разлагать АТФ, а также другой центр, функцией которого является связывание актина. Эти центры действуют попеременно и ритмично, определяя автоматизм схваток.

Высокая потребность в энергии во время родовой схватки обеспечивается наличием большого количества гликогена в мышечной ткани, а также обилием митохондрий в саркоплазме. Миофибриллы проходят вдоль продольной оси мышечной клетки, разделяясь на саркомеры длиной 2—3 мкм каждый. Саркомеры уложены в правильном порядке друг с другом, в результате чего образуются поперечные полоски, видимые даже в обычном микроскопе.

Скользящий характер мышечного сокращения вызван изменениями наклона поперечных мостиков. В процессе сокращения обязательным является жесткое соединение глобулярной «головы» миозина с актином, а в дальнейшем изменение угла этого соединения. Установлено, что силы, действующие между миозином и актином, приводят к скручиванию «головы» миозина тонкого филамента, который затем через посредство другого филамента молекулы миозина действует как прочный, не подвергающийся деформации стержень.

Таким образом, в основе сократительной функции матки лежит процесс превращения химической энергии АТФ в механическую. Сокращение гладкомышечной клетки обусловлено взаимодействием молекул сократительных белков. Основным источником энергии, необходимой для сокращения мышцы, является АТФазная активность миозина. Энергию АТФ использует также актин — второй компонент сократительного белка. Конечным результатом выхода энергии при расщеплении АТФ является скольжение нитей актина и миозина по отношению друг к другу, что приводит к укорочению мышечных клеток, волокон, мышечного пучка, т. е. к сокращению.

Рассмотренные процессы свидетельствуют о тесной связи между системой сократительных белков и источником энергии, необходимой для сокращения.

Во время продолжительного сокращения матки (роды) происходит аэробная регенерация АТФ за счет окислительного фосфорилирования. Необходимая для этого энергия выделяется в результате окисления углеводов и жиров.

Вся система находится в состоянии динамического равновесия, при котором скорость образования и расщепления АТФ равны. Внутриклеточный концентрации АТФ и креатинфосфата также постоянны.

Если предел, необходимый для длительной работы матки, превышен, происходит расщепление дополнительного количества глюкозы анаэробным путем (посредством гликолиза). При этом АТФ образуется в 2—3 раза быстрее, но ресурсы анаэробного гликолиза быстро истощаются, наступает утомление. В клетках и крови накапливается молочная кислота, образующаяся при гидролизе АТФ, развивается метаболический ацидоз. Клинически эта патология проявляется слабостью родовой деятельности.

Существуют основные причины нарушения энергетики матки: некоординированные схватки на фоне гипертонуса миометрия, наличие препятствия для раскрытия шейки или продвижения плода (узкий таз, ригидность тканей шейки, наличие низкорасположенного миоматозного узла), а также чрезмерно сильная родовая деятельность.

Таким образом, строение матки обусловлено особенностями ее сложной функции. Мышечные волокна и слои миометрия имеют такую организацию, которая позволяет одному органу осуществлять одновременно процессы растяжения и сокращения, т. е. двойственные противоположные функции.

Слои миометрия имеют различную анатомическую направленность, зависящую от целевой ориентации. Наружный и срединный (васкулярный) слои в родах интенсивно сокращаются, внутренний (субваскулярный) сокращается слабо, как бы охраняя плод от чрезмерных механических перегрузок.

Автоматизм сокращения матки в родах определяется ионными потоками и движением филаментов.

Ткань миометрия специализирована на превращении химической энергии расщепления АТФ, глюкозы в механическую работу. Сокращения матки в схватке не подчиняются воле человека, носят автоматический характер и протекают значительно медленнее, чем в мышце сердца и скелетной мускулатуре. Чрезмерно повышенный тонус миометрия потребляет слишком большое количество энергии, что может привести к истощению энергетических ресурсов и развитию аномальной родовой деятельности.

Иннервация матки

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от нижнего подчревного сплетения, которое образуется из нервных волокон поясничного отдела симпатического ствола и ветвей крестцового. При этом тело матки имеет преимущественно симпатическую, а перешеек и шейка — парасимпатическую иннервацию.

Особенностью вегетативной нервной системы, состоящей по существу из двух подсистем — симпатической (адренергическая) и парасимпатической (холинергическая), является наличие двухнейронных или трехнейронных структур. Если нервы соматической нервной системы соединяются со скелетными мышцами без перерыва, то эфферентный путь вегетативной нервной системы обязательно прерывается в нервных — вегетативных — узлах (преганглионарные и постганглионарные нейроны). При этом каждый участок нервного пути может взять на себя регулирующую функцию.

Передача возбуждения с одного нейрона на другой и на иннервируемый орган (матка) осуществляется через медиатор. Симпатическая нервная система выделяет норадреналин и адреналин, а парасимпатическая — ацетилхолин.

Несомненно, понятие «симпатическая» и «парасимпатическая» нервная система не однозначно с термином «адренергическая» и «холинергическая» система. К адренергической системе относят также гормоны надпочечников, хромаффинную ткань, располагающуюся по ходу кровеносных сосудов. Адренергические вещества, выделяемые хромаффиноцитами, которые в онтогенезе произошли из симпатических элементов, поступают в кровь и осуществляют регуляцию тонуса и просвета маточных сосудов гуморальным путем.

Кроме высших центров вегетативной регуляции, имеются местные центры — нервные сплетения: чревное (солнечное), почечное, верхнее и нижнее подчревные, крестцовое, маточно-влагалищное, тазовое и т. д.

Все преганглионарные нейроны являются холинергическими, так как выделяют ацетилхолин. Большая часть постганглионарных нейронов относится к симпатическим (адренергические), продуцирующим катехоламины, и меньшая — к парасимпатическим (холинергические), выделяющим ацетилхолин.

Двойная иннервация имеет исключительно важное значение в обеспечении тонкой и точной регуляции деятельности внутренних органов. В то время как симпатические нервные волокна проникают во все органы, парасимпатические разветвляются лишь в некоторых (матка).

Симпатические и парасимпатические нервы оказывают неодинаковое влияние на матку, иногда противоположное. Однако понятие «антагонизм» следует понимать как механизм соединения противоположно действующих факторов, направленных на осуществление единой функции (сохранить беременность либо изгнать плод из матки).

Ацетилхолин и норадреналин — два основных медиатора, осуществляющих передачу возбуждения в синапсах вегетативной нервной системы, регулирующих процесс растяжения миометрия, кратковременные сокращения матки во время беременности для освобождения от венозного полнокровия, а также циклы схваток (сокращение — расслабление — пауза).

Симпатико-адреналовая система находится в тесном взаимодействии с адренокортикальными структурами. При возбуждении симпатико-адреналовой системы продуцируются катехоламины, которые в свою очередь стимулируют образование кортикостероидов.

Большинство прямых взаимодействий в вегетативной иннервации носит антагонистический характер (сокращение — расслабление, сужение — расширение), однако имеют место и синергические взаимоотношения, когда нужно усилить эффект действия.

Деятельность обеих подсистем регулируется центрами, расположенными в спинном мозге и гипоталамусе. При этом высшие центры вегетативной нервной системы находятся в непосредственной близости от центра, регулирующего психосоматические функции организма, поэтому они оказывают влияние друг на друга.

Перевозбуждение психосоматического центра в гипоталамусе вызывает нарушение функционального равновесия между симпатической и парасимпатической системами.

Отрицательные эмоции, усталость, переутомление, плохой сон, нервно-эмоциональные напряжения неизменно сопровождаются нарушением динамического равновесия вегетативных подсистем. В свою очередь это отражается на сократительной функции матки, ее гемодинамике, микроциркуляции и возникновении таких осложнений, как преждевременные роды или перенашивание беременности, запоздалые роды, аномалии родовой деятельности (дискоординация).

На основании результатов гистохимических и электрофизиологических исследований установлено, что медиатор, высвобождающийся во время возбуждения вегетативной нервной системы, активирует сразу целую группу мышечных клеток. Преганглионарное волоконцо контактирует со множеством постганглионарных нейронов, так как их в 20—100 раз больше. Каждое из постганглионарных волокон в свою очередь охватывает множество однотипно расположенных клеток миометрия, поэтому возбуждение быстро передается и распространяется по всей матке.

Особенность иннервации гладких мышц матки заключается в том, что отдельные нервы состоят не только из однородных, но и смешанных нервных волокон, поэтому различно ориентированные мышечные пучки могут сокращаться и расслабляться одновременно. Симпатико-адреналовая нервная система играет важную роль в сохранении гомеостаза, особенно в таком стрессовом процессе, каким являются роды.

Активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем матери и плода способствует мобилизации внутренних ресурсов организма, обеспечивает необходимую адаптацию в условиях, когда к организму предъявляются чрезвычайно высокие требования.

Медиаторы адренергической нервной системы высвобождаются из связанной формы и проникают к эффекторной части клетки. Эффект действия зависит от типа и плотности расположения рецепторов, количества и вида выделяемого медиатора, наличия мостиков и величины щелевидных пространств между мышечными клетками миометрия.

Воздействие на α-адренорецепторы вызывает повышение возбудимости, усиление тонуса и сократительной активности матки. На α-адренорецепторы, которые образуются при участии эстрогенов, и плотность их образования действуют различные сокращающие вещества: простагландины (Е2 и F2α), окситоцин, выделяемый гипофизом матери и плода, серотонин, гистамин и другие биологически активные вещества, а также фармакологические препараты тономоторного действия (хинин, питуитрин, окситоцин и др.). Увеличение содержания катехоламинов стимулирует образование простагландинов и окситоцина.

α-Адренорецепторы осуществляют противоположное действие на миометрий. Воздействие на β-адренорецепторы вызывает снижение тонуса, уменьшение возбудимости и сократительной активности матки. Образование и плотность расположения β-рецепторов определяются уровнем прогестерона и релаксина.

При возбуждении α- или блокаде β-адренорецепторов сократительная деятельность матки усиливается. При блокаде α- или возбуждении β-адренорецепторов, наоборот, подавляется. Так действуют токолитики (партусистен, гинипрал).

В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что снижение активности симпатико-адреналовой системы является одной из основных причин слабости родовой деятельности.

Эстрогены повышают в крови уровень норадреналина, который образуется из дофамина при участии нейрогормонов — эндорфинов. Эндорфины выделяются тканями головного мозга и обладают антистрессовым и обезболивающим действием.

При недостатке продукции эндорфинов происходит накопление дофамина, снижение уровня норадреналина, что изменяет функциональное равновесие между симпатико-адреналовой и парасимпатической (холинергической) системами. Отмечена взаимообусловленность чрезмерной психической напряженности, чувства тревоги, страха, угнетенного состояния роженицы с низким содержанием антистрессовых гормонов.

Морфино- и опиатоподобные соединения (эндорфины) повышают устойчивость женщины к родовой боли, кровопотере, инфекции. И напротив, низкая продукция «гормонов антистрессовой толерантности», которая клинически проявляется чувством тревоги, депрессии, страха, влияет на порог болевой чувствительности и повышение частоты осложнений в родах.

Медиатором холинергической системы (парасимпатическая вегетативная подсистема) является ацетилхолин. Л. С. Персианинов в экспериментальных исследованиях доказал значение холинергических механизмов в нарушении сократительной деятельности матки и зависимость ее от концентрации ацетилхолина. Инактивация ацетилхолина происходит под влиянием ацетилхолинэстеразы.

Во время беременности и в родах отмечаются постоянные колебания в крови соотношения концентраций адренергических и холинергических субстанций и ферментов. Их равнодействующая в конкретный момент определяет степень возбудимости гладкомышечных клеток.

Различие в плотности и локализации рецепторов, а также соотношения симпатических и парасимпатических медиаторов в продольных и круговых мышечных пучках имеет определяющее значение в физиологии сокращения матки. Они могут быть физиологическими и патологическими. Физиологические сокращения матки во время беременности поддерживают нормальный кровоток и микроциркуляцию в миометрии. Патологические сокращения повышают тонус и внутриматочное давление в полости матки.

Симпатическая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках наружного и срединного слоя миометрия, в дне и теле матки, а также вокруг сосудов. Парасимпатическая — главным образом локализуется в круговых и спиралеобразно ориентированных мышечных волокнах, которые располагаются преимущественно в нижнем сегменте и шейке матки, хотя в меньшем количестве имеются во всех слоях и пучках миометрия.

Попеременное их действие и определяет автоматизм схваток: сокращение — расслабление — пауза (маточный цикл).

Координированные схватки характеризуются синхронным сокращением продольно расположенных мышц дна и тела с одновременным расслаблением пучков миометрия, ориентированных в поперечном направлении. Такие пучки преобладают в перешейке (нижний сегмент) матки и области внутреннего зева. Импульсы действия от симпатической и парасимпатической нервной системы могут возникать в гипоталамусе не попеременно, а одновременно, что вызывает сильный спастический эффект сокращения. В таких случаях все слои и гладкомышечные пучки матки сокращаются одновременно. Механизм раскрытия шейки в родах изменяется. Чтобы преодолеть сопротивление (спазм) поперечно расположенных мышечных пучков, необходимы большая сила и длительность схватки, что сопровождается разрывами шейки матки, а иногда и надрывами миометрия в области маточного зева.

В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической развивается дискоординация схваток, появляются сегментарный спазм и дистоции шейки матки. Схватки становятся резко болезненными, раскрытие шейки матки замедляется.

Адренергическая система участвует в рефлекторных реакциях на уровне спинного мозга. Сократительная активность матки может повышаться на какое-то время из-за насильственного расширения шейки матки по принципу прямого миогенного ответа так называемой короткой рефлекторной дуги. Длительное раздражение шейки матки через посредство длинной рефлекторной дуги приводит к высвобождению окситоцина в паравентрикулярных ядрах таламуса, что также усиливает сократительную активность матки (рефлекс Фергюсона).

Механическое раздражение рецепторов шейки матки вызывает синтез простагландинов Е2 и F2α, поэтому начало родов можно стимулировать путем насильственной отслойки нижнего полюса плодного пузыря, нарушающей связь децидуальной оболочки и амниона, а также путем разрыва амниотической оболочки, при котором происходит каскадный синтез простагландинов плодового происхождения (Е2), а далее и простагландинов F2α.

Деятельность рассматриваемой нервной системы подчиняется определенным законам. В частности, нервные волокна как центральные, так и периферические (постганглионарные и преганглионарные) могут функционировать как самостоятельные единицы. Расположенные ниже центры могут принимать на себя функцию вышележащих центров, если нарушается связь между центрами и периферией. В этом случае периферические отделы (вегетативные узлы и сплетения) могут самостоятельно выполнять регулирующую функцию.

Подобная ситуация может возникнуть, например, после комбинированной симпатэктомии и парасимпатэктомии, которые приводят к полной автономии матки. Даже полностью изолированная человеческая матка, лишенная какого-либо воздействия со стороны высших центров, сохраняет способность к автоматическому сокращению в родах. Из клинической практики известно, .что самопроизвольные роды могут произойти у женщины с полным поперечным перерывом спинного мозга. При этом может родиться живой плод.

При физиологически протекающей беременности и в родах преобладает тонус симпатико-адреналовой системы. К сроку родов и в родах уровень катехоламинов повышается в 2 раза.

Катехоламины поддерживают стабильность внутренней среды (гомеостаз), обеспечивают адаптационную и трофическую функции организма в родах.

Выброс адреналина при стрессовых ситуациях стимулирует образование АКТГ, повышающего общий тонус и интенсивность мышечной работы матки. При выбросе катехоламинов повышается артериальное давление, стимулируется деятельность сердца, возбуждаются органы чувств, усиливаются метаболические и обменные процессы, многократно возрастает скорость биохимических реакций (стресс-реакция).

Катехоламины в крови связываются с тромбоцитами и белками плазмы, изменяя тромбогенные свойства крови, вызывая гиперкоагуляцию. При воздействии на гладкомышечные клетки миометрия катехоламины изменяют их мембранный потенциал, повышая проницаемость для ионных потоков (усиление схваток).

Адренорецепторы располагаются также в субплацентарной зоне миометрия, в плодовой части плаценты, поэтому при воздействии медикаментозных препаратов на (3-адренорецепторы (препараты β-миметического, токолитического действия) не только снижается тонус миометрия, но также улучшается маточно-плацентарный кровоток.

Сложность и разнообразие иннервации матки обусловлены тем, что при осуществлении всех своих основных функций во время беременности и в родах матка не представляет собой единого целого. Во время беременности тело матки растягивается, так как является плодовместилищем, а внутренний зев шейки матки выполняет запирательную функцию. В родах наоборот: шейка матки растягивается, раскрывается, а дно и тело матки сокращаются, чтобы изгнать плод и плаценту. Именно биологическая целесообразность попеременного антагонистического действия симпатической и парасимпатической подсистем вегетативной иннервации обеспечивает изменение сократительной деятельности матки в зависимости от реальной задачи.

Таким образом, матка, выполняющая ключевую роль в реализации функции продолжения рода (зачатие, вынашивание беременности, родовой процесс изгнания плода и его элементов, послеродовая инволюция), обеспечивается многократными линиями нейроэндокринной, гормональной и миогенной регуляции.

В процессе филогенетической эволюции и онтогенетического развития человека сформированы три типа регуляции сократительной функции матки.

  1. Миогенная, основанная на особенностях структуры миометрия. Этот вид регуляции позволяет матке сохранять способность к сокращению и расслаблению даже при полной денервации органа.
  2. Нейрогенная, включающая участие центральной и вегетативной нервной системы (действие медиаторов).
  3. Эндокринная (гормональная), определяемая образованием специфических адренергических рецепторов и воздействием на них гормонов гипофиза, плаценты, децидуальной и плодных оболочек, надпочечников, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Необходимо подчеркнуть тесную взаимообусловленность и взаимозависимость типов регуляции сокращения матки.

Гормоны (эстрогены) влияют на проведение электрических сигналов между гладкомышечными клетками, регулируя возбудимость и силу (амплитуду) сокращения миометрия. Эстрогены усиливают межклеточные контакты и определяют плотность образования рецепторов к окситоцину и простагландинам.

От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы зависит координация сокращения матки в родах.

В свою очередь функция вегетативной нервной системы подчиняется коре большого мозга, структурам гипоталамуса, которые осуществляют «высшую и самую тонкую регуляцию родов» (Л. С. Персианинов).

Перечисленные типы регуляции сокращения матки дублируют друг друга, что повышает надежность и синхронность их действия. Наличие определенного антагонизма и разнонаправленности действия этих систем обеспечивают сбалансированный суммарный эффект во время беременности и в родах в различных вариациях.

Кровоснабжение матки и маточно-плацентарный кровоток

Кровоснабжение матки осуществляется из двух источников: из маточной артерии (a. uterina), берущей начало от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna), яичниковой артерии (a. ovarica). Маточная артерия идет в основании широкой связки, достигает боковой стенки матки и на уровне внутреннего зева шейки матки поворачивается вверх, отдавая влагалищную артерию (a. vaginalis), которая проходит по переднебоковой стенке влагалища, питает верхнюю его треть и соединяется с такими же ветвями противоположной стороны. Верхняя часть маточной артерии делится чаще на две, иногда на три ветви, из которых одна идет ко дну матки, другая — в брыжейку яичника.

Артериальные сосуды миометрия проявляют самостоятельную сократительную активность, независимо от сократительной активности матки, особенно в субплацентарной зоне. Спонтанные сокращения артерий человеческой матки вне беременности характеризуются двумя сосудистыми ритмами. Первый вид ритмических сокращений—это 2—3 сокращения за 10 мин (характерен для первой фазы менструального цикла при высокой эстрогенной насыщенности). Второй вид — во второй фазе менструального цикла, когда имеет место значительное повышение амплитуды сокращений; на основной ритм сокращений сосудистой стенки накладываются быстрые сокращения артерий с очень низкой амплитудой и высокой частотой.

Спонтанная сократительная активность артерий, обусловливающая мгновенные изменения просвета сосудов, является решающим фактором в сохранении непрерывного и оптимального кровоснабжения матки.

Яичники и маточные трубы получают кровь из яичниковой артерии, отходящей от брюшной части аорты и спускающейся в малый таз вместе с мочеточником. Дойдя до связки, подвешивающей яичник, яичниковая артерия подходит к воротам яичника и отдает часть веточек. Другая часть анастомозирует с маточной артерией.

Артерии сопровождаются одноименными венами, которые в параметрии образуют мощные венозные сплетения, анастомозирующие между собой (мочепузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое). В миометрии имеются множественные венозные коллекторы.

В венах матки отсутствуют клапаны, препятствующие обратному току крови. Венозная система, в которую поступает большое количество крови (до 1 л), является своего рода гидродинамической системой, регулирующей отток из миометрального и плацентарного контуров кровообращения.

Во время родовой схватки часть венозной крови депонируется в венозных коллекторах матки, обеспечивая тем самым почти постоянное давление в интравиллезных пространствах.

Во время беременности вместе с увеличением массы миометрия в стенке матки происходит образование дополнительных артериальных и венозных сосудов, в результате чего матка представляет собой клубок сосудов. У здоровой молодой женщины сохраняется стабильное количество сосудов в матке. Однако сосуды матки сильно изменяются в процессе гестации. Во время беременности во много раз увеличиваются количество, длина, извилистость артериальных и венозных сосудов. Образуются многочисленные артериовенозные и артерио-артериальные анастомозы. Между слоями миометрия, особенно между внутренним и срединным, формируются многочисленные венозные полости (отстойники, коллекторы), необходимые для депонирования венозной крови. Стенки венозных полостей структурно связаны с мышечными пучками, разделяющими и объединяющими отдельные мышечные пласты миометрия. Венозные полости составляют основу разделяющих слоев и названы разделительным венозным синусом.

Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную пластинку и достигают межворсинчатого пространства, где полностью теряют свои мышечные и эластические волокна.

Во время беременности основные спиральные артерии выбрасывают находящуюся в них кровь за счет характерных сокращений, направленных к центру межворсинчатого пространства, откуда кровь расходится в направлении подворсинчатой пластинки. Пройдя через узкое межворсинчатое пространство, кровь возвращается по венозным каналам плацентарных перегородок и доходит до губчатого слоя матки. Через дренаж в краевом синусе проходит каждую минуту до 1/3 венозной крови.

В межворсинчатом пространстве материнской части плаценты артериальное кровообращение объединяется с венозным.

В плодовой части плаценты также имеется сеть капиллярных сосудов между артериями и венами пуповины. Эти структуры образуют в межворсинчатом пространстве как бы «подушечки» из капиллярных сосудов плода, что облегчает плацентарный обмен.

Объем сосудистого русла и кровоток матки во время беременности возрастают во много раз. Сосудистое сопротивление с началом беременности снижается на 30—40 %.

В период беременности по кровоснабжению матка приравнивается к жизненно важным органам (сердце, мозг), вне беременности матка кровоснабжается как периферические органы.

Спонтанные сокращения миометрия и самих сосудов регулируют поступление артериальной и отток венозной крови. Большое значение имеет диаметр сосудов. Сужение их просвета на 50 % приводит к 16-кратному повышению сосудистого сопротивления, поэтому заболевания и осложнения беременности, связанные со спазмом сосудов (гипертоническая болезнь, поздний гестоз, наличие миоматозных узлов в толще миометрия, а также повышение базального тонуса матки), могут стать причиной длительной ишемии матки, повышения ее сократительной функции и развития фетоплацентарной недостаточности (преждевременное прерывание беременности).

Кровоток в матке зависит от содержания гормонов в крови (эстрогены, прогестерон), а также медиаторов симпатической и парасимпатической системы.

Сосуды матки иннервированы большим количеством симпатических нервов. Постганглионарные нервы, отходящие от тазового и парааортального сплетения, образуют перивазальную сеть, которая проходит вдоль кровеносных сосудов. Аналогичный ход имеют парасимпатические волокна.

В настоящее время установлена тесная взаимозависимость базального тонуса и сократительной активности матки с интенсивностью кровоснабжения и кровотока в миометрии.

Первоначально может измениться кровоснабжение, а затем нарушается моторная функция матки, что имеет место у беременных и рожениц с миоматозными узлами [Сидорова И. С., 1979, 1985, 1999, 2003]. В то же время длительный гипертонус матки сопровождается уменьшением кровотока в миометрии на фоне неизменной центральной гемодинамики.

В процессе беременности спонтанная сократительная активность матки носит нерегулярный характер. В первой половине беременности это сокращения низкой амплитуды и высокой частоты. Именно они играют важную роль в обеспечении нормального кровоснабжения миометрия.

Во второй половине беременности спонтанные сокращения матки характеризуются более высокой амплитудой и низкой частотой, которые в последний месяц беременности переходят в предродовые сокращения. Сокращения миометрия регулируют поступление крови к различным отделам матки, способствуя достаточной перфузии миометрия.

Кровоток в полной мере обеспечивает трофические потребности миометрия и адекватное снабжение плода, но кровоснабжение это различно, поэтому выделяют миометральный и маточно-плацентарный кровоток. Межклеточное вещество в миометрии соединяется с его капиллярной системой, в связи с чем реакция сосудистого русла существенно влияет на метаболизм клеток миометрия. Снижение миометрального кровотока приводит к недостаточному обеспечению матки кислородом, глюкозой, биологически активными соединениями и гормонами.

Нарушение гемодинамики в результате гипертонуса матки может привести к нарушению метаболизма гладкомышечных клеток и «биохимической травме миометрия», которая выражается в снижении упругости и эластичности мышечной ткани. Это может стать причиной разрыва стенки матки при трудных родах (так называемый вербовский разрыв матки).

Состояние кровеносных сосудов и кровообращения в матке являются решающими факторами в поддержании метаболических процессов в миометрии на оптимальном уровне.

Различают две группы факторов, влияющих на сосудистое русло миометрия. Первая группа — факторы, уменьшающие кровоток: это медиаторы симпатической нервной системы (катехоламины), вазоконстрикторы, повышение базального тонуса матки. Вторая — факторы, увеличивающие кровоток: медиаторы парасимпатической нервной системы (ацетилхолин), β-адреноблокаторы, β-адреномиметики, а также стимуляторы β-адренорецепторов (партусистен, гинипрал), спазмолитики (но-шпа), эстрогены, ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин), ГАМК (фенибут) и др.

Сосуды матки, как и клетки миометрия, обладают двумя видами адренергической рецепции. Средства, возбуждающие адренорецепторы, вызывают сокращение сосудов, тогда как средства, возбуждающие β-адренорецепторы, приводят к их релаксации.

В нормальных условиях симпатическая и парасимпатическая подсистемы находятся в состоянии динамического равновесия, которое обеспечивает нормальную сократительную активность матки как при беременности, так и вне небеременности, а также ее оптимальное кровоснабжение.

Нарушение этого равновесия приводит либо к функциональному доминированию симпатической системы, что служит причиной ишемии матки (повышение ее тонуса, гипервозбудимость), либо к преобладанию тонуса парасимпатической нервной системы, при котором наблюдаются расширение кровеносных сосудов матки и венозный застой. И то и другое нарушает биохимические процессы и энергетику сокращений матки.

Гемодинамика в матке является сложным процессом и находится в тесной связи с ее сократительной функцией.

В миометральный контур входят артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены и венозное депо, выводные венозные коллекторы (венозные синусы). Перед родами миометральный контур содержит 800—1000 мл крови, из которых 80— 85 % протекает через маточно-плацентарный контур и только 15—20 % остается в матке.

Маточно-плацентарный контур включает в себя от 100 до 200 спиральных артерий, которые впадают в интравиллезные пространства. Общая емкость их составляет 400—500 мл. Пространства дренируются короткими венозными стволами, которые впадают в венозные депо матки. Необходимо подчеркнуть, что дренирующая система в обоих сосудистых контурах одинаковая — это венозный синус матки, объединяющий оба контура в единую гидродинамическую систему.

Хотя оба контура, миометральный и маточно-плацентарный, функционируют независимо друг от друга, они тесно связаны с сократительной деятельностью матки. Во время схватки повышается эндоамниотическое и интрамиометральное давление, вследствие чего увеличивается миометральный и уменьшается плацентарный кровоток. К концу схватки все показатели, характеризующие кровоток в обоих сосудистых контурах, полностью восстанавливаются. Период релаксации матки проходит на фоне восстановленной до исходного уровня гемодинамики.

Возрастание кровенаполнения миометрия в паузу между схватками обусловлено включением депонированной крови из сосудистых резервуаров матки (250—300 мл крови), необходимой для биохимических реакций.

Координированный характер родовой деятельности поддерживают компенсаторно-приспособительные механизмы, позволяющие сохранить маточно-плацентарный кровоток на необходимом уровне.

По современным представлениям, внутриматочное давление и базальный тонус миометрия являются основными регуляторами кровотока в сосудах матки, интравиллезном пространстве и в плаценте. При слишком длительных и сильных схватках, чрезмерно высоком базальном тонусе матки кровоток через плаценту значительно уменьшается (вплоть до полного прекращения), что может явиться причиной интранатальной смерти плода.

Установлено, что критическим давлением в полости амниона, при котором полностью прекращается кровоток в интравиллезном пространстве и возникает асфиксия плода, является давление выше 30 мм рт. ст. (35—50 мм рт. ст.). При этом сосуды пережимаются сократившимся миометрием, объем крови уменьшается вплоть до прекращения.

Внутримиометральное давление свыше 30 мм рт. ст. возможно при тяжелой дискоординации родовой деятельности, а также при длительных потугах.

В большинстве случаев в процессе физиологических родов кислородные и метаболические резервы бывают достаточными, и благодаря этому не происходит значительных нарушений кровообращения плода. Уменьшение маточного кровотока на 20 % от исходного уровня не может не отразиться на состоянии плода, а уменьшение на 25 % вызывает гипоксию плода.

Частые (свыше 5 за 10 мин) и длительные схватки, особенно на фоне повышенного базального тонуса матки, уже через 20—30 мин приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и урежению сердцебиения плода. Если сократительная деятельность матки не нормализуется, возникает опасность прогрессирования асфиксии или кровоизлияния в головной мозг.

Важное значение имеет степень прохождения кислорода через плацентарный барьер. Количество кислорода зависит от объема протекающей крови, содержания гемоглобина и парциального напряжения кислорода крови.

При дискоординированных схватках (длительные, частые на фоне высокого базального тонуса матки) в межворсинчатое пространство поступает слишком малое количество крови (менее 300 мл), в результате чего возрастает давление в венозной системе матки (опасность преждевременной отслойки плаценты в родах).

В нормальных условиях плацента как бы прижата давлением амниотической жидкости и определенным внутриматочном давлением. Если давление в венозной системе превысит допустимое давление межворсинчатого пространства, может произойти преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение часто сопутствует дискоординированной родовой деятельности.

Потребление кислорода доношенным плодом, масса тела которого равна 3500 г, составляет 15 мл/мин. В нормальных условиях существует определенное поле безопасности между потребностью плода в кислороде и его обеспеченности. Содержание гемоглобина в крови и степень насыщения кислородом играют важную роль в нормальной оксигенации плода. Снижение уровня гемоглобина до 50 г/л и уменьшение насыщения крови кислородом до 30 % являются критическими (плод умирает).

Частыми причинами нарушения оксигенации плода служат ишемия матки, недостаточность кровообращения, низкий минутный объем сердца у матери, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, уменьшение функционирующей поверхности плаценты.

Кровоток в матке уменьшается при высоком базальном тонусе, при чрезмерно частых и длительных схватках и потугах. Он полностью зависит от амплитуды, частоты и продолжительности маточных сокращений.

При чрезмерном возбуждении адренергической рецепторной системы миометрия развивается длительный спазм маточных и периферических сосудов, повышается сосудистое сопротивление, снижается маточный кровоток.

Подобная ситуация часто наблюдается во втором периоде родов, поэтому длительные потуги не только оказывают неблагоприятное влияние на плод, но и являются фактором риска развития гипотонического маточного кровотечения.

Давление крови в межворсинчатом пространстве при релаксации матки равняется разнице давлений артериальной и венозной крови в покое. В промежутках между сокращениями оно составляет в среднем 10 мм рт. ст., что соответствует среднему эндоамниотическому давлению.

Во время пика схватки приток артериальной крови в межворсинчатое пространство и отток венозной крови снижается, но в паузе между схватками быстро восстанавливается. Эндоамниотическое и внутримиометральное давление в схватку тоже повышается, но разница давлений в интравиллезных пространствах сохраняется постоянной.

В процессе родовых координированных схваток кислородные и метаболические резервы крови, находящейся в интравиллезных пространствах, поддерживают жизнедеятельность плода в течение не менее 3 мин при полном прекращении кровообращения. В случае хронической плацентарной недостаточности энергетические резервы плода значительно снижаются и это резервное время отсутствует.

Повышение эндоамниотического и миометрального давления во время длительной схватки сопровождается снижением кровенаполнения матки и уменьшением притока крови к плоду, что отражается на частоте сердцебиений плода (урежение).

Таким образом, сосудистые сплетения матки функционально связаны с ее сокращением и расслаблением (систола — диастола схватки). Механические колебания миометрия передаются на стенки сосудов, вызывают перемещение массы крови то к нижнему сегменту и шейке матки, то обратно. Тем самым усиливается давление на внутренний зев и шейку матки. Перистальтические волны крови распространяются в срединном слое миометрия, и определить (ощутить) их рукой не удается. Роль дискретной волны крови, раскрывающей шейку матки в родах, признается многими исследователями.

Подготовительный период родов

За 38—40 нед беременности полностью завершается генетически запрограммированный срок внутриутробного развития плода человека. Начинается интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.

Объем головки плода практически достигает критических показателей, свыше которых плод уже не может пройти через родовые пути матери.

Подготовка к родам начинается с активизации функции коркового вещества надпочечников плода. Надпочечники плода человека — примечательный орган. Начиная со второй половины гестационного срока размеры надпочечников плода увеличиваются, достигая величины фетальной почки. Увеличение размеров надпочечников плода происходит преимущественно за счет развития «фетальной» зоны, которая составляет около 80 % всей массы надпочечников. Остальная часть представляет дефинитивную «взрослую» зону, из которой потом формируется корковое вещество надпочечников взрослого человека.

Основными стероидами, продуцируемыми надпочечниками, являются ДГЭА-сульфат и глюкокортикостероид — кортизол. При этом ДГЭА-сульфат выделяется преимущественно фетальной, а кортизол — дефинитивной («взрослой») зоной.

ДГЭА-сульфат является основным предшественником биосинтеза стероидов в плаценте. Плацента способна интенсивно отсекать сульфатную цепь ДГЭА-сульфата благодаря активности сульфатазы и превращать конъюгированные (связанные) стероиды в свободные.

Уровень эстрогенов находится в прямой зависимости от функционального состояния плода (печени, коркового вещества надпочечников) и плаценты. Именно плод (по достижению достаточной физиологической зрелости) оказывает определяющее воздействие на продукцию и уровень активных эстрогенов в плаценте и крови матери.

Нормальная родовая деятельность развивается на фоне оптимального содержания эстрогенов и образования достаточного количества рецепторов действия в матке.

Эстрогены не являются непосредственными факторами возникновения схваток, но им присущи важные функции в плане подготовки организма матери к процессу развития родовой деятельности.

Механизм действия эстрогенов следующий:

  1. Подготавливают шейку матки к родам.
  2. Способствуют образованию α-адренорецепторов на поверхности миоцитов, которые реагируют на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).
  3. Повышают активность фосфолипаз. Вызывают дестабилизацию лизосомных мембран, которые высвобождают и активизируют синтез простагландинов Еr и F2α из арахидоновой кислоты.
  4. Увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозин, АТФ), а также синтез белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.
  5. Усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов К+, что снижает мембранный потенциал покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к раздражению (тактильному, механическому, химическому).
  6. Воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность биохимических реакций.
  7. Увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение, потребление кислорода, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, энергетическое обеспечение матки.

Эстрогены способствуют и структурным изменениям шейки матки, подготовке миометрия к возникновению «водителя ритма», синхронизации сокращений сложно переплетенных гладко-мышечных пучков (слоев) матки.

Интенсивный расход стрессорных гормонов надпочечников у матери и плода перед родами и в родах столь высок, что основная масса фетальной зоны коркового вещества надпочечников у плода потребляется (исчезает) в интранатальном периоде. Надпочечники новорожденного представлены тонкими листочками (у плода перед родами размеры надпочечников равны величине фетальной почки).

Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрии, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).

Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде направлена на формирование и созревание ферментных систем печени плода, включая ферменты гликогенеза. Повышается содержание тирозина, АсАТ.

Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания. Усиливается созревание легочной ткани, образование сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта приводит к респираторному дистресс-синдрому у новорожденного.

Стимуляция синтеза фетального кортизола и ДГЭА-сульфата интенсифицируется под влиянием АКТГ (плода и матери).

АКТГ и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина путем воздействия на мозговое вещество надпочечников. Направление крови в надпочечниках преимущественно центрипетальное на хромаффиноциты, накапливающие катехоламины и опиоиды. Одни хромаффиноциты синтезируют и депонируют (в основном) адреналин, другие — норадреналин.

Обнаружено, что эти структуры продуцируют также опиоидные пептиды — в основном энкефалин. Последние, по-видимому, оказывают антистрессовое, обезболивающее воздействие на плод, столь необходимое в процессе его рождения. У роженицы обезболивающее действие антистрессовой системы также выражено, но в разной степени. Одни роженицы легко переносят боль схваток и потуг, другие — очень тяжело. Сегодня доказано, что боль терпеть нельзя, так как это приводит к необратимым потерям нейронов в ЦНС, поэтому роды необходимо обезболивать.

Подготовка организма матери к процессу раскрытия шейки матки включает в себя структурные изменения ткани шейки и нижнего сегмента матки, а также миометрия — к возникновению пускового механизма автоматической родовой деятельности. Автоматизм схваток в родах (если он начался) далее не зависит ни от воли, ни от желания роженицы, ни от ее соматического здоровья или каких-либо обстоятельств.

В материнском организме с началом схваток изменяется направленность обмена веществ, возрастает интенсивность биохимических реакций по энергообеспечению моторной функции матки на протяжении многих часов (а иногда и суток) родовой деятельности.

Изменяется состояние системы гемостаза за счет активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звена, относительного усиления гиперкоагуляции, что обусловлено необходимостью ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты.

Определенное значение в подготовке организма беременной женщины к родам имеет изменение состояния нервной системы. На смену «доминанты беременности» в ЦНС формируется очаг возбуждения («доминанта родов»), который по законам индукции тормозит менее необходимые реакции. Повышается возбудимость спинного мозга, рефлекторная и мышечная возбудимость матки. На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение процесса родов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решающего значения, тормозятся (пищевой, оборонительный).

Высшую регуляцию процесса родов осуществляют гипоталамус, структуры лимбического комплекса, миндалевидные тела и корковые образования в височных долях полушарий большого мозга.

Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной и соматических функций. Организм матери готов к преодолению тяжелого и опасного процесса родов. Реакции на внешнюю среду становятся экономными, но неустойчивыми.

Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы

тела до 1000 г в течение 5—7 дней, неустойчивом настроении, внутренней сосредоточенности, иногда беспокойном поведении.

Судить о формировании «родовой доминанты» можно на основании повышения биоэлектрической активности головного мозга у женщин в конце беременности. Однако в акушерской практике это исследование почти не применяется.

Повышение уровня эстрогенов изменяют свойства миометрия и шейки матки. На поверхности мембран гладкомышечных клеток возрастает плотность α-адренорецепторов, м-холино-, серотонин-гистаминовых рецепторов, реагирующих на простагландины, окситоцин, медиаторы вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин), биологически активные вещества (серотонин, гистамин). Количество β-адренорецепторов несколько уменьшается, но полностью сохраняется на миоцитах с круговой анатомической ориентацией. Одновременно с повышением плотности α-адренорецепторов происходит блокада рецепторов прогестерона. И хотя содержание прогестерона перед родами существенно не снижается, его действие на клетки миометрия ограничивается из-за уменьшения плотности прогестероновых рецепторов.

К сроку родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Наиболее выражена она в дне, теле матки, в наружном и срединном слоях миометрия. Внутренний слой миометрия, непосредственно предлежащий к плоду и плаценте, в родах почти не сокращается. На этапе подготовки к родам сокращения отдельных участков матки становятся все более синхронными, целенаправленными (сверху вниз) и ориентированы на изменение структуры шейки матки. Зона высокой функциональной активности перемещается к одному из трубных углов («водитель ритма»).

В процесс формирования нижнего сегмента активно вовлекается надвлагалищная часть шейки матки, которая под влиянием подготовительных сокращений матки укорачивается и исчезает. Внутренний маточный зев приоткрывается, шеечный канал растягивается на 1—1,5 см.

Важной предпосылкой нормального течения родов является «созревание» шейки матки. Ткань шейки матки, состоящая на 80—85 % из коллагеновых волокон, а также фибробластов, эластина, протеогликанов, гликозаминоглюкуронгликанов, подвергается гидратации, разрыхлению, разрушению связей в коллагеновых волокнах.

«Созревание» шейки матки представляет собой сложный био- и гистохимический процесс изменения свойств коллагеновой ткани. Основными компонентами этого процесса являются:

  • дестабилизация структуры коллагена и соединительнотканного вещества шейки матки;

Таблица 19.1. Оценка состояния шейки матки (шкала Бишопа)

ПризнакСтепень «зрелости»
0 баллов1 балл2 балла3 балла
Раскрытие матки, см01-23-4>5-6
Сглаженность шейки матки, %0-3040-5060-70 %> 80
Место нахождения предлежащей части плода*-3-2-1 или 0> +1-+2
Консистенция шейки маткиПлотнаяРазмягченаМягкаяМягкая
Положение шейки матки (по отношению к оси таза)КзадиКпередиКпередиСрединное

* Место нахождения предлежащей части плода по отношению к «0» (спинальной) плоскости:

(-) выше;

(+) ниже;

— 3 — головка подвижна над входом малого таза;

— 2 — головка прижата ко входу малого таза;

— 1 — головка малым сегментом во входе таза;

0 — головка большим сегментом во входе таза;

+ 1 — головка в широкой части полости малого таза;

+2 — головка в узкой части полости малого таза;

+3 — головка в плоскости выхода малого таза.

  • гидратация (ткань шейки активно впитывает воду);
  • разрыхление коллагеновой сети со снижением концентрации коллагена;
  • дестабилизация связей между отдельными волокнами;
  • изменение структуры и концентрации протеогликанов;
  • изменение механических свойств шейки матки (мягкая, эластичная, податливая).

Время подготовки шейки матки к родам составляет от 8 до 14 дней, иногда от 3 до 7 дней. На процессы «созревания» шейки матки оказывают влияние не только высокий уровень эстрогенов (регулируют изменение гликозаминоглюкуронгликанов), прогестерон (подавляет фермент — коллагеназу), но в большей степени простагландины Е2 плодового происхождения (способствуют растяжению коллагена). Кроме того, имеет значение продукция релаксина.

Подготовка шейки матки к родам остается довольно серьезной проблемой, так как недостаток гормонов, простагландинов Е2 и релаксина оставляют ткань шейки тугой и плотной, что затрудняет роды.

Процессы подготовки к родам миометрия и шейки матки имеют общие факторы регуляции и в норме происходят синхронно. Однако в известной степени они могут протекать независимо, отставать друг от друга, что приводит к повышенной возбудимости матки, гипертонусу миометрия при неподготовленной, «незрелой» шейке матки.

Структурные изменения шейки матки заканчиваются к 38-й неделе беременности, что чаще всего отражает достаточную и главное — синхронную биологическую готовность плода и матери к процессу родов.

«Зрелая» шейка матки имеет следующие характеристики:

  • располагается по оси таза (центрирована);
  • наружный зев находится на уровне спинальной плоскости;
  • укорочена до 1,5—2 см;
  • полностью размягчена;
  • внутренний зев мягкий, плавно переходящий в нижний сегмент;
  • канал шейки матки раскрыт на 2—3 см (свободно пропускает палец);
  • длина влагалищной порции шейки матки соответствует длине канала шейки матки.

Другие варианты относятся к патологическим и свидетельствуют о необходимости медикаментозной коррекции, иначе родовая деятельность может принять аномальный характер, чаще всего это дискоординация схваток.

В практике используют балльную оценку степени «зрелости» шейки матки (Е. Bischop), которая учитывает основные характеристики шейки матки, расположение головки плода по отношению к спинальной («0») плоскости (табл. 19.1).

Оценка от 0 до 5 баллов свидетельствует о полной неготовности шейки матки к родам; 6— 8 баллов — о недостаточной готовности (неполном «созревании»); 9—15 баллов — о полной готовности к процессу раскрытия (полностью «зрелая» шейка матки).

В результате «созревания» шейки матки, развертывания нижнего сегмента, преобладания функциональной активности симпатической нервной системы над парасимпатической, подготовительных и координированных сокращений матки плод принимает оптимально согнутое положение. Головка плотно фиксируется (прижимается ко входу малого таза) или располагается малым сегментом во входе малого таза. Сагиттальный (стреловидный) шов устанавливается в косом или поперечном размере, задний (малый) родничок — под лобком. Все это способствует более легкому продвижению плода, которое при нормальных родах происходит одновременно с процессом раскрытия шейки матки, независимо от паритета родов.

Подготовительные координированные сокращения матки характеризуются не только структурными изменениями шейки матки, но и практически безболезненностью, большими интервалами между отдельными сокращениями матки (так называемые ложные схватки). Подготовительные схватки могут длиться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом сохраняется нормальным. Активное или пассивное поведение женщины не усиливает и не ослабляет частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит подготовительные схватки легко, чаще всего их не замечает.

Самые существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых схваток происходят на границе материнского и плодового организмов: в клетках амниона плода, в мембранах децидуальной оболочки, в миометрии. Именно там синтезируются простагландины — самые сильные стимуляторы сокращения матки. Простагландины — это тканевые гормоны (регуляторы), действующие преимущественно локально, в месте их образования. Оказывают также общее воздействие на сосуды, артериальное давление, диурез, систему гемостаза матери и плода. Основным местом локального синтеза простагландинов являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуются простагландины Е2 (плодовые), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируются простагландины как Е2, так и F2α. Последних — намного больше.

К усилению синтеза простагландинов и развитию родовой деятельности могут привести в первую очередь выброс фетального кортизола, а также гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландина Е2.

Субстратом для образования простагландинов являются полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипидные мембраны клеток, арахидоновая кислота (которая не синтезируется в организме, а поступает с продуктами питания).

Плодовые (Е2) и материнские (F2α) простагландины обладают сходным, но не однозначным действием. С одной стороны, они вызывают сокращения матки (схватки), с другой — воздействуют на сосуды и систему гемостаза.

Действие их различно:

Простагландины Е2:

  • обладают антиагрегантным действием;
  • снижают тонус сосудистой стенки;
  • увеличивают диаметр артериол;
  • улучшают кровоток и микроциркуляцию.

Простагландины F:

  • оказывают сосудосуживающее влияние;
  • усиливают агрегацию форменных элементов крови, так как их главной задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;
  • их сильный, сокращающий матку эффект сопровождается ухудшением микроциркуляции, нередко повышением артериального давления.

Таким образом, простагландины материнского и плодового происхождения воздействуют на матку синхронно: повышают ее тонус, усиливают сократительную активность и энергетическое обеспечение, обусловливают автоматизм сократительной деятельности. Однако их влияние имеет разнонаправленный характер.

Сбалансированное соотношение простагландинов Е2 и F2α обеспечивает сохранение микроциркуляции в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток на протяжении сотен маточных циклов, стабилизирует динамическое равновесие в системе гемостаза, не переходящее границы нормальных значений.

Усиление синтеза простагландинов в организме перед родами связано с реакциями старения структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки и эпителия амниона.

В результате «старения» плаценты возникают очаги деструкции, некроза в плацентарной ткани, что приводит к активизации ферментов и каскадному синтезу простагландинов Е2 и F2α. Развивается автоматический процесс регулярных схваток.

Таким образом, простагландины являются основными и непосредственными модуляторами развития родовой деятельности.

Механизм действия простагландинов следующий.

▲ Вызывают процессы синхронизации сокращения миометрия, оказывают прямое действие на механизмы, ответственные за автоматизм схваток.

▲ Развязывают автоматические сокращения матки (схватки) путем образования «быстрых кальциевых каналов», через которые протекают быстрые ионные токи. Обеспечивают депонирование кальция в саркоплазматической сети, что способствует бесперебойной сократительной активности матки в родах.

▲ Регулируют внутриклеточный обмен, обеспечивающий синтез и ресинтез сократительных белков матки.

▲ Стимулируют образование α-адренорецепторов, которые, соединяясь с простагландинами, окситоцином и другими биологически активными веществами, обусловливают эффект смыкания основных сократительных белков мышечной ткани — актина и миозина, скольжения их молекулярных цепей относительно друг друга.

▲ Увеличивают синтез и уровень в крови окситоцина. В свою очередь стимуляция образования окситоциновых рецепторов по принципу обратной связи повышает синтез простагландинов и образование их рецепторов.

▲ Стимулируют выработку стрессовых гормонов — катехоламинов (адреналина и норадреналина), кининов; угнетают окситоциназу, разрушающую окситоцин, и тем самым усиливают действие последнего.

▲ Блокируют воздействие меланотонина на синцитий плаценты, изменяя синтез плацентарных гормонов (разрушается прогестероновый блок).

▲ Повышают тонус матки, внутриматочное и внутриамниотическое давление наряду со снижением сопротивления внутреннего зева матки.

Во время подготовительных предродовых сокращений матки отличается все более длительное и интенсивное расслабление (остаточное удлинение) мышц шейки матки и нижнего сегмента, которые имеют преимущественно поперечную, круговую и спиралеобразную ориентацию.

Нижний сегмент и шейка матки представляют собой как бы воронку, где каждое вышележащее круговое волокно образует кольцо большего диаметра и шейка матки в области внутреннего зева плавно, без резкой границы, переходит в нижний сегмент матки.

В подготовительном периоде (38-я неделя беременности), с одной стороны, происходит генерация автоматических импульсов в одном очаге (водитель ритма), с другой — все большие участки миометрия постепенно вовлекаются в процесс синхронного распространения импульсов возбуждения.

Функционально активная зона (основное место генерации импульсов) перемещается к одному из трубных углов, расположенному с противоположной стороны от плаценты. По мере приближения срока родов постепенно возрастает амплитуда каждого сокращения матки, усиливается синхронизация и частота схваток. Но с каждой схваткой, хотя и кратковременно, снижается ток крови в миометрии. Компенсаторно интенсифицируются метаболические процессы, которые в свою очередь обеспечивают восстановление кислородного насыщения крови и тканей матки и плода.

Сократительная активность матки, сила схваток зависят от интенсивности окислительно-восстановительных и гликолитических процессов в миометрии. Эти процессы обусловливают накопление в миометрии соединений, богатых энергией (гликоген, макроэргические фосфаты), мышечные белки, а также электролиты (ионы кальция, натрия, калия и др.). Во время схватки качественно изменяется направленность обменных процессов в матке: возрастает активность анаэробного гликолитического метаболизма, повышается содержание гликогена и креатинфосфата в тканях матки.

Активация окислительных процессов в миометрии сопровождается перестройкой саркоплазматических белков, увеличением скорости обмена фосфатных групп, которые определяют силу мышечной работы.

Еще в 1989 г. ряд исследователей (Б. И. Железнов и соавт.) обратили внимание на неравномерность распределения РНК, белков и жиров в различных слоях миометрия «рожающей» матки и доказали их различную функциональную активность. Дальнейшие клинические и электрофизиологические исследования подтвердили, что сокращение наружного и срединного слоев матки более сильные и сопровождаются во время схватки одновременным активным расслаблением внутреннего слоя миометрия, граничащего с полостью матки. J. Daelz (1982) в свою очередь доказал, что внутренний слой миометрия в родах практически не сокращается.

При физиологическом течении предродового подготовительного периода сокращения матки безболезненны. Этот период протекает чаще всего незаметно, поэтому его не выделяют в диагнозе.

В настоящее время общепризнанна нецелесообразность применения эстрогенов для подготовки шейки матки к родам.

Роль прогестерона в родах направлена на сохранение маточно-плацентарного кровотока. Предполагают, что в подготовительном периоде один из белков, находящихся в хорионе и амнионе, связывает часть прогестерона, в результате чего изменяется соотношение эстрогенов и прогестерона в сторону преобладания эстрогенов, но содержание прогестерона в крови перед родами не снижается.

В подготовительном предродовом периоде увеличивается содержание серотонина в крови, который в определенной степени является антагонистом прогестерона и способствует проникновению ионов Са2+ в гладкомышечную клетку миометрия, повышая тем самым сократительную активность гладкомышечных клеток.

Незадолго до родов начинают действовать факторы активации матки. Под влиянием эстрогенов количество этих факторов постепенно возрастает. К ним относятся:

  • образование рецепторов к простагландинам и окситоцину;
  • мембранные ионные каналы и коннексин-43, являющийся главным компонентом щелевых межклеточных контактов;
  • повышение электрической сопряженности миоцитов миометрия;
  • усиление синтеза эстрогенов в плаценте, точнее, усиление синтеза андрогенных предшественников эстрогенов (андростендиона) в надпочечниках плода и повышение активности ароматазы в плаценте.

Повышение синтеза эстрогенов происходит за счет плаценты. В последние годы доказано, что экзогенное введение эстрогенов блокируется ингибиторами ароматазы.

Таким образом, развязыванию родовой деятельности предшествует предродовой (подготовительный) период, который может протекать нормально и патологически, что предопределяет характер предстоящих родов.

Нормальный предродовой подготовительный период характеризуется следующими признаками — предвестниками родов.

  1. Дно матки опускается на несколько сантиметров из-за уменьшения количества околоплодных вод. Известно, что самое большое количество (1200 мл) околоплодных вод наблюдается в 38 нед беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. К родам количество вод составляет примерно 1000—800 мл.
  2. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза (за счет исчезновения надвлагалищной части шейки матки, которая вовлекается в развертывание нижнего сегмента матки).
  3. Шейка матки приобретает свойства мягкости, эластичности, растяжимости, что отражает синхронную готовность системы мать — плацента — плод к процессу родов.
  4. Из влагалища появляются слизисто-сукровичные выделения (секрет желез шейки матки).
  5. В ЦНС формируется «родовая доминанта» — застойный очаг возбуждения, регулирующий подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически это проявляется повышенной сонливостью.
  6. Ткани родовых путей максимально насыщаются эстрогенами (эстриол). Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности.
  7. Усиливается возбудимость матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия.
  8. Возникают схватки-предвестники (спонтанное сокращение матки).

Особенностью сложных схваток являются полная или почти полная безболезненность, нерегулярность, отсутствие возрастания амплитуды сокращения матки. Активное или спокойное поведение женщины не влияет на изменение частоты и интенсивности этих сокращений.

  1. Повышается интенсивность окислительно-восстановительных процессов в организме женщины, что проявляется снижением массы тела беременной на 800—1000 г (за 5—7 дней до родов).
  2. Усиливается функциональная активность (тонус) симпатико-адреналовой системы.
  3. Возрастает сила сокращений матки. Появляются отдельные координированные сокращения, которые постепенно укорачивают и раскрывают шейку матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в покое, когда беременная спит.
  4. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки нижнего сегмента матки, что вызывает интенсивный синтез простагландинов.
  5. В крови матери и плода повышается содержание АКТГ и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс.

Развитие родовой деятельности

Механизм развития родовой деятельности остается одним из ключевых вопросов акушерской практики. Он представляет более чем теоретический интерес. Основополагающие исследования G. С. Liggins и соавт. (1993, 1997) приблизили нас к пониманию этого процесса.

Установлено, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду, который ориентирован на генетически закрепленный срок своего внутриутробного развития, а также паракринной системе децидуальной и плодных оболочек, которые обладают уникальной способностью каскадно синтезировать и выбрасывать простагландины F2α и Е2 (основные модуляторы сократительной деятельности матки).

Автоматизм нормальных родовых схваток запускается на фоне одновременной, синхронной готовности организмов плода и матери к родам. Роды — довольно длительный процесс раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовым путям через замкнутое узкое костное кольцо таза. Роды заканчиваются процессом отделения и выделения гемохориальной плаценты с неизбежной кровопотерей.

Если синхронная готовность системы мать — плацента — плод нарушена, роды принимают осложненный характер. Отражением патологии является «незрелая» шейка матки, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномальная родовая деятельность, слишком медленное продвижение плода, затяжное течение родов, неблагополучное состояние плода.

Генетически закрепленный срок внутриутробного развития плода полностью завершается к 38—40-й неделе гестации (доношенная беременность).

Основные нейроэндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических, нормальных родов, возникают в системе эпифиз — гипоталамус — гипофиз — надпочечники плода.

Плод является инициатором начала родов.

Биологические часы (предполагают, что это эпифиз) подают генетически детерминированный сигнал: «Пора». Продукция сигнала связана с тем, что вид Homo sapiens запрограммирован на 9 мес внутриутробного развития (40 нед). Именно эпифиз контролирует соматическую зрелость плода, иммунологический статус, «снимает» иммунологическую толерантность, включает механизмы иммунного отторжения плода и плаценты. Следует подчеркнуть, что внутренним, эндогенным водителем ритма человека от внутриутробного периода до конца жизни является гипоталамус.

Механизм развития родовой деятельности представляется следующим образом.

▲ Эпифиз выделяет плодовый фактор, его химическая структура еще не синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать родовую деятельность [Liggins G. С, 1976].

▲ Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА. С мочой плода они проникают в околоплодные воды.

▲ Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус плода.

▲ Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием которых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин.

▲ ДГЭА проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные (Э3).

▲ Эстрогены (Э3) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки.

▲ Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион — децидуальная ткань — миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов).

За несколько часов до начала родов резко снижается содержание меланотонина, ХГ, ПЛ, которые ранее сдерживали отторгающее действие материнской иммунной системы на плод. Увеличивается проницаемость плаценты, ее микроканалов для иммунных комплексов, плодовых антигенов, полисахаридных структур, клеток плода. Запускается еще один механизм родов — иммунологическое отторжение плода.

Однако клинические признаки отторжения плода как аллогенного трансплантата почти полностью отсутствуют. По-видимому, существует иная система регуляторных механизмов, контролирующих процессы толерантности и снятия защитных барьеров во время беременности и в родах. Иммунное отторжение плаценты имеет место при ее преждевременной отслойке (гестоз).

В нормальных условиях плацента отторгается только через некоторое время после рождения плода, в основном за счет механизма тотального сокращения матки (процессы контракции, ретракции).

Паракринному механизму развития родовой деятельности в настоящее время придают ведущее значение, так как именно на границе материнских и плодовых тканей в матке происходит выброс главных модуляторов сократительной активности матки — простагландинов плодового и материнского происхождения (соответственно простагландины Е2 и F2α).

Соприкосновение плодового фактора, кортизола (возможно, иммунных факторов) с пограничными оболочками матери и плода вызывает их набухание, разрыхление, дегенерацию, некроз, активизацию лизосом и ферментных структур. Происходит мгновенный выброс продуктов арахидоновой кислоты, каскадный синтез простагландинов Е2 из водных оболочек, простагландинов F2α — из децидуальных клеток и миометрия. Именно эти простагландины определяют развязывание автоматической кодовой родовой деятельности.

В последние годы в децидуальных клетках и в ткани материнской части плаценты обнаружен так называемый В2-микроглобулин фертильности, лизис которого так же, как и арахидоновая кислота, является субстратом продукции простагландинов F2α.

Мы уже подчеркивали, что действие простагландинов Е2 и F2α на матку синхронно, но неоднозначно.

Плодовые простагландины Е2 вызывают процессы сокращения, расслабления (релаксации) матки, что особенно важно в начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки и раскрытие маточного зева (контракция, ретракция, дистракция). Материнские простагландины F2α сокращают всю матку. Их продукция максимальна, когда маточный зев почти полностью открыт (9 см). Матка в этот период родов начинает сокращаться в одном ритме, действуя как единая, изгоняющая плод сила.

Таким образом, начало родов определяется действием простагландинов Е2 плодового происхождения, далее с 5 см открытия присоединяется и преобладает воздействие простагландинов F2a материнского генеза. К концу периода раскрытия возрастает значение окситоцина.

Содержание фетального кортизола увеличивается в процессе прогрессирования родов. После изгнания плода его уровень снижается. Установлено, что количество кортизола в пупочной артерии плода выше, чем в вене, что подтверждает его плодовое происхождение. При родоразрешении путем кесарева сечения количество кортизола в пупочной артерии плода в десятки раз меньше, чем его уровень при спонтанно развившейся родовой деятельности. Это свидетельствует о том, что при плановом кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, плод рождается без стрессовой реакции. В этих случаях фетальная зона коркового вещества надпочечников плода уменьшается незначительно. Хорошо это или плохо для плода — до настоящего времени остается малоизученным.

Простагландины стимулируют синтез окситоцина из гипофиза плода и матери. По химической структуре и биологическому действию окситоцин плода абсолютно идентичен окситоцину матери. Окситоцин воздействует непосредственно на миометрий через адренорецепторы, плотность которых зависит от уровня эстрогенной насыщенности тканей матки. В свою очередь окситоцин усиливает синтез простагландинов F2α децидуальной оболочкой матки и действует с ним как синергист. Окситоцин распадается под влиянием окситоциназы (разрушающего фермента), поэтому он выделяется в кровь дискретно.

В последние годы пересмотрена роль окситоцина как основного фактора начала родовой деятельности. Доказано, что запуск автоматизма сокращения матки определяется плодовыми и материнскими простагландинами, а действие окситоцина присоединяется в процессе развития родов, точнее в активную фазу родов.

Содержание окситоцина максимально возрастает к третьему периоду родов, после рождения плода. По-видимому, его действие необходимо для отделения последа и уменьшения неизбежной при этом потере крови.

Обнаружено, что если роды начинаются ночью, что бывает чаще, концентрация окситоцина в плазме роженицы значительно выше, чем в дневное время.

Плод сам по себе может запустить процесс преждевременных родов, высвобождая окситоцин из гипофиза. Но без сопутствующего биосинтеза простагландинов поддержать процесс родов невозможно. Попытки подавить действие окситоцина путем введения его антагониста — этанола — не удаются, особенно если родовая деятельность уже развилась. Окситоцин действует через собственные рецепторы и активизирует регуляторные белки, которые в свою очередь стимулируют фосфолипазу Сив конечном итоге повышают содержание внутриклеточного кальция. Повышение концентрации кальция и реализует эффект окситоцина. Сегодня доказано, что основная роль окситоцина направлена на изгнание плода во втором периоде родов, когда шейка матки полностью раскрыта.

Действие токолитиков может остановить начавшиеся преждевременные роды, пока в полной мере не запущен автоматизм схваток (сокращение — расслабление — пауза между схватками).

Нормальная родовая деятельность протекает при определенных соотношениях концентрации простагландинов Е2, F2α и окситоцина.

В первые 4—6 ч родовой деятельности ведущая роль в поддержании схваток принадлежит плодовым простагландинам. Далее автоматизм и нарастание интенсивности моторной функции матки поддерживается простагландинами материнского происхождения и возрастающей ролью окситоцина.

Вероятно, что варианты количественных соотношений основных компонентов сократительной активности матки определяют различную клинику родовой деятельности. Иногда схватки развиваются исподволь и столь постепенно, что бывает трудно дифференцировать предродовые подготовительные сокращения от родовых схваток. Но чаще всего роды сразу носят интенсивный прогрессирующий характер (схватки устанавливаются в ритме 3—5 за 10 мин).

Эпифиз матери одновременно с плодовым фактором выделяет ряд биологически активных субстратов, которые синергично воздействуют на тонус вегетативной нервной системы. Через множество нервных волокон эпифиз тесно связан с верхними шейными узлами. Высокая функциональная активность симпатико-адреналовой системы, сохранение определенного равновесия с холинергической (парасимпатической) подсистемой поддерживают автоматизм и ритмичность схваток. И главное, — координированный характер схваток.

Напомним, что до 80 % работы матки в родах приходится на процессы укорочения, сглаживания (исчезновения!) шейки матки и раскрытие маточного зева до 10—12 см. Одновременно с этим (при идеальном варианте течения родов) имеет место продвижение плода по родовым путям.

Стимулами для усиления синтеза андрогенов надпочечниками плода перед родами является плодовый фактор, выделяемый эпифизом плода. Именно там закодирован срок внутриутробного развития плода. Однако в плаценте также синтезируется кортиколиберин. Плацентарный и гипоталамический кортиколиберин идентичны по структуре и действию. Однако различия есть в их регуляции. Синтез гипоталамического кортиколиберина тормозят глюкокортикостероиды по классическому механизму отрицательной обратной связи. В то же время глюкокортикостероиды стимулируют образование плацентарного кортиколиберина. Плацентарный кортиколиберин (так же, как и гипоталамический) стимулирует синтез АКТГ. АКТГ усиливает образование стероидов, включая андростендион в надпочечниках плода. Плацентарный кортиколиберин действует локально на миометрий, способствуя синтезу простагландинов и развитию регулярных схваток. Простагландины активируют перенос кальция через клеточную мембрану миоцитов.

Физиология родовой деятельности

Роды — это процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца (плацента, оболочки, пуповина) из матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.

Физиологические роды наступают через 40 нед (280 дней) беременности, считая от первого дня последней менструации. Средняя масса доношенного плода составляет 3300 ± 200 г, длина — 50-55 см.

При современном уровне развития перинатальных технологий плод, способный к внеутробной жизни, должен весить не менее 500 г при сроке беременности не менее 22 нед, так как к этому минимальному сроку у плода сформирована единая регуляторная система организма, объединяющая в едино нервную, иммунную и эндокринную системы. К этому сроку гестации образовались слои коры большого мозга. До срока 22 нед гестации плод не может существовать вне организма матери прежде всего из-за отсутствия новой коры.

Роды, наступившие в сроки 28—37 нед беременности и раньше, считаются преждевременными, после 40 нед (41 и больше) — запоздалыми, в сроки 38—40 нед — своевременными.

Живым является новорожденный, который после изгнания или извлечения из полости матки дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворожденным считается плод (новорожденный), у которого отсутствуют любые признаки жизни: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, относятся к плодам с низкой массой при рождении; до 1500 г —с очень низкой; 500—1000 г — с экстремально низкой.

Физиологические роды протекают через естественные родовые пути. Если плод извлечен путем рассечения передней брюшной стенки и матки (кесарево сечение) или путем наложения акушерских щипцов, либо с помощью других родоразрешающих операций — роды называются оперативными.

Процесс физиологических родов включает следующие основные компоненты.

▲ Развитие автоматической регулярной сократительной деятельности матки (схваток), не подчиняющейся воле роженицы.

▲ Изменение структуры шейки, которая как бы втягивается в нижний сегмент матки: укорачивается, полностью сглаживается и как бы исчезает, преобразуясь в маточный зев.

▲ Растяжение нижнего сегмента. Между телом матки и нижним сегментом образуется четкая граница, которая при наружной пальпации передней брюшной стенки представлена в виде углубленной бороздки, а изнутри четко определяема в виде валика.

▲ Постепенное раскрытие маточного зева до 10-12 см.

▲ Продвижение плода по родовому каналу и его рождение.

▲ Отделение и выделение последа (плацента, пуповина, оболочки).

В соответствии с этим в родах выделяют три периода: первый — раскрытие шейки матки; второй — изгнание плода; третий — последовый.

Период раскрытия шейки матки начинается с началом регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Период изгнания плода определяют со времени полного раскрытия шейки матки. Заканчивается рождением (изгнанием, извлечением) плода.

Третий период последовый, исчисляется с момента рождения ребенка и до отделения плаценты и выделения последа.

Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7—12 ч. Роды, которые длятся 6 ч и менее, называются быстрыми, а 3 ч и менее — стремительными.

Если продолжительность родов превышает 12 ч, роды считаются затяжными.

Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопровождаются нарушением состояния плода, травмой родовых путей, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде и другими осложнениями.

Перинатальный период в нашей стране отсчитывается с 28 нед беременности, включает роды и 7 полных дней жизни новорожденного.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех плодов, родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более независимо от наличия признаков жизни.

В загсе подлежат регистрации:

  • родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более, включая новорожденных с массой тела менее 1000 г — при много плодных родах;
  • все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более, длиной тела 35 см и более, сроком беременности 28 нед и более.

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или если масса при рождении неизвестна, длина тела — 25 см и более, или срок беременности 22 нед и более).

Первый период. Роды означают совершение работы (labour), которую должна произвести матка с помощью двигательной силы (моторной функции). Сила эта должна преодолеть сопротивление тканей шейки матки, которая в родах укорачивается, сглаживается, по сути — сливается с нижним сегментом. Маточный зев постепенно раскрывается до размеров самой крупной части плода (головки). Матка силой своего сокращения продвигает плод по родовым путям через костное кольцо таза.

Когда предлежащая часть опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса (потуги), с помощью которых плод продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс рождения. Далее отделяется и выделяется послед.

Таким образом, в родах совершается довольно трудная механическая работа матки, которая обеспечивается интенсивной деятельностью практически всех органов и систем матери и плода.

Родовая схватка отличается от подготовительной: регулярной частотой (1—2 за 10 мин), большей силой сокращения матки (возрастающей амплитудой схватки), а также происходящими анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

Болевые ощущения преобладают в нижней части живота. При активном поведении женщины (положение стоя, ходьба) сократительная активность матки возрастает. Во время схватки появляется напряжение плодного пузыря, свидетельствующее о повышении внутриамниотического давления.

В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели.

  1. Возбудимость — способность матки повышать тонус и сокращаться в ответ на раздражения (механические, химические стимулы, вещества окситоцического действия). Этот показатель отражает степень синхронизации миометрия к сокращению.
  2. Тонус — общее напряжение миометрия. Тонус зависит от растяжения полости матки, морфологической структуры миометрия, внутри-маточного (внутриамниотического) давления.
  3. Базальный тонус (тонус покоя) — напряжение миометрия в паузу между схватками (минимальное значение внутриматочного давления в родах).

При физиологических родах базальный тонус равен 10—12 мм рт. ст. Если базальный тонус выше этих значений (13—15 мм рт. ст.), имеет место гипертонус матки. На этом фоне схватки становятся чаще, но слабее по силе (меньшая амплитуда сокращения матки), хотя клинически создается впечатление сильной родовой деятельности (частые болезненные схватки).

Как показали фундаментальные исследования R. Czekanowski (1985), кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия. Чем выше тонус, тем меньше маточный и маточно-плацентарный кровоток, и наоборот: умеренное снижение тонуса матки с помощью внутривенного введения спазмолитиков сопровождается возрастанием маточно-плацентарного и плодового кровотока.

  1. Систола схватки — период сокращения матки, время от начала сокращения до пика схватки, наивысшей точки сокращения. Длительность систолы составляет от 40 до 60 с. Кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.
  2. Диастола схватки — период расслабления матки составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса матки и варьирует в пределах 80—120 с. Этот период представляет собой более длительный процесс и соответствует отрезку спада кривой.

Сокращения матки во время схватки определяются пальпаторно. Если сила схватки (амплитуда сокращения матки) превышает 10 мм рт. ст., стенка матки имеет плотную консистенцию. Однако реальные начало и конец схватки пальпаторно определить сложно, так как истинная длительность схватки значительно продолжительнее, чем ее клиническое проявление, особенно фаза диастолы — расслабления. Нередко она в 2 раза длиннее, чем систола.

Идеальным вариантом нормальной схватки является равная продолжительность систолы и диастолы. Это наиболее эффективные сокращения, приводящие к нормальным родам без удлинения их продолжительности.

Однако чаще всего в первые 4—5 ч родов наблюдается такой тип схватки, который характеризуется медленным подъемом кривой, отражающей нарастание сокращения. И только в последней 1/3 кривой обнаруживается крутой подъем. Затем (в диастолу) наступает быстрый спад. В этих случаях площадь фазы сокращения больше, чем фазы расслабления. Такой тип сокращения, когда систола схватки больше, чем диастола, характерен для латентной фазы родов.

По мере прогрессирования раскрытия шейки матки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором период расслабления (диастола схватки) более длительный, чем период сокращения (систола схватки). По сути это зеркальное отражение первого типа.

  1. Амплитуда (сила) сокращения оценивается как разность между величиной базального тонуса и величиной пика сокращения.

Сила сокращения матки зависит от базального тонуса, толщины миометрия, перфузионного кровяного давления в матке. В родах амплитуда схватки составляет от 30 до 120 мм рт. ст. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращения матки).

  1. Маточный цикл — время от начала одной схватки до начала следующей. Включает систолу и диастолу схватки. Длительность маточного цикла равна 2—3 мин (120—180 с). Количество маточных циклов в родах составляет от 180 до 300 и больше.
  2. Частота схваток определяется числом сокращений матки в единицу времени — чаще всего за 10 мин. Частота схваток при нормальных родах составляет от 3 до 5 за 10 мин. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.
  3. Пауза между схватками в активную фазу родов составляет 2—3 мин. В это время восстанавливается синтез сократительных белков матки.
  4. Порог болевой чувствительности характеризуется прежде всего величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25— 30 мм рт. ст. Поле, лежащее выше этой границы, определяется как поле болевой чувствительности. Болезненные сокращения матки являются следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии и ацидоза в миометрии. Сдавление нервных сплетений в области параметр™ и промежности служат дополнительными болевыми факторами. Основные болевые ощущения связаны с процессами растяжения и раскрытия шейки матки.
  5. Внутриматочное (внутриамниотическое) давление в полости матки (в полости амниона) повышается в систолу и снижается в диастолу схватки. В родах оно составляет от 25—30 до 120 мм рт. ст. Внутриматочное давление постепенно повышается и постепенно снижается. Характер повышения и снижения внутриматочного давления полностью отражает систолу и диастолу схватки.

Слишком быстрое повышение и снижение внутриматочного давления при неравномерных, координированных схватках является самой частой причиной несвоевременного излития околоплодных вод (дородовое и раннее).

Установлено, что во время беременности и в родах внутриматочное давление и давление в интравиллезных пространствах почти одинаковое,

что предохраняет от возникновения таких тяжелых осложнений, как эмболия околоплодными водами или преждевременная отслойка плаценты.

Большое значение в диагностике характера схваток (координированные или дискоординированные) имеет представление о возникновении и распространении волны, сокращения в миометрии. Исследования, проведенные Caldayro Barsia, с использованием оригинальной методики измерения силы сокращения матки с помощью микробаллончиков, помещаемых в стенке матки в нескольких местах одновременно, позволили выявить ряд особенностей.

Волна сокращения начинается в одном из трубных углов («водитель ритма») и распространяется с убывающей силой вниз, к нижнему сегменту и шейке матки. Скорость распространения сокращения матки составляет 2—5 см/с. Через 15—20 с сокращения охватывают всю матку. По-видимому, «водитель ритма» находится в месте, противоположном расположению плаценты. Кроме того, он может мигрировать, смещаться на тело, на нижний сегмент матки, что вызывает патологию ее сократительной деятельности и соответственно аномальные схватки. «Водитель ритма» не анатомическое, а физиологическое понятие, когда группа миоцитов матки суммирует, генерирует и усиливает процесс электрического заряда клетки.

Гистологического подтверждения «водителя ритма» в матке не выявлено. Это, по-видимому, временно организованный очаг повышенной электрофизиологической активности участка миометрия.

В коре большого мозга формируется очаг возбуждения («доминанта родов»), расположенный на стороне плаценты. Такая односторонняя симметрия способствует физиологическому течению родов.

Большая часть волны возбуждения и сокращения матки направлена книзу и лишь небольшая ее часть распространяется вверх ко дну матки. Каждый участок матки, к которому подходит волна сокращения, начинает также сокращаться в одном темпе и ритме.

В экспериментах на животных установлено, что волна сокращения всегда начинается в рогах матки и направляется книзу, к шейке матки. Функциональная активность дна матки выше по сравнению с остальными ее отделами и определяется как «феномен доминирования дна».

Преобладание функциональной активности дна матки проявляется в том, что волна сокращения (сила, амплитуда) более сильная (в 3 раза), чем амплитуда сокращения нижнего сегмента матки. Это понятно, если учесть, что толщина миометрия наибольшая именно в дне и теле матки, что и позволяет развивать большую силу сокращения и выталкивания плода из матки.

По мере отдаления от дна к нижнему сегменту матки амплитуда волны сокращения снижается в соответствии с уменьшением толщины миометрия и в соответствии с более низкой концентрацией сократительных белков в стенке матки.

Установлено, что в теле матки сила сокращения составляет от 80 до 120 мм рт. ст., тогда как в нижнем сегменте только 25—40 мм рт. ст. (т. е. в 2 раза меньше).

При этом длина волны сокращения также уменьшается по мере ее перемещения книзу. Но все пики сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки точно совпадают во времени.

Поскольку сокращения всех сегментов и слоев миометрия достигают пика в одно и то же время, их суммарное действие вызывает значительное повышение внутриматочного (внутриамниотического) давления. Синхронизированные периоды релаксации матки и снижение внутриамниотического давления также приходятся на одно и то же время, что в итоге вызывает полное расслабление всего миометрия. Расслабление матки необходимо для восстановления уровня сократительных белков и пополнения энергии сокращения.

В первом периоде родов при каждой схватке длина верхней части матки уменьшается, в результате чего совершается продольная тракция мышц шейки матки, ее укорочение, сглаживание и раскрытие. Тракция происходит и в нижнем сегменте, который сокращается со значительно меньшей силой, чем тело. После каждого сокращения утолщается и укорачивается тело матки (процесс ретракции), тогда как шейка сглаживается и раскрывается (процесс дистракции).

При нормальной сократительной деятельности матки давление, оказываемое нижним сегментом на головку плода, не превышает 200 мм рт. ст.; при гипертонической форме сокращения это давление повышается в 2—3 раза и больше (!).

В процессе родов, в периоде раскрытия шейки, нижний сегмент подтягивается кверху так, что располагается в области, наибольшей окружности головки плода, поэтому чрезмерно сильное давление матки на предлежащую головку может нарушить мозговое кровообращение у плода.

В процессе родов в систолу схватки предлежащая часть плода перемещается книзу, а в период расслабления матки снова возвращается в исходное положение. Эти движения предлежащей части синхронны с изменениями внутриамниотического давления.

Предлежащая часть плода скользит по внутренней стенке родового канала, также оказывая на нее давление. Стенка нижнего сегмента матки и родового канала в силу упругости ткани оказывает сопротивление опускающейся предлежащей части. Сопротивление со стороны родового канала соответствует коэффициенту трения.

При длительном безводном промежутке коэффициент трения может возрастать во много раз, в связи с чем происходят нарушения целости ткани матки и родового канала (ссадины, трещины, разрывы).

При аномальной родовой деятельности, длительном безводном промежутке (так называемые сухие роды), недостаточной эстрогенной насыщенности и инфицировании тканей матки и влагалища имеет место значительное механическое сопротивление продвигающемуся плоду. В этих случаях при каждом влагалищном исследовании необходимо обрабатывать родовые пути стерильным жидким вазелиновым маслом (кстати, оно препятствует распространению инфекции).

Основные факторы координированных сокращений матки в родах сводятся к следующему.

  1. Сокращения матки начинаются в дне (в области одного из трубных углов) и распространяются сверху вниз (от дна к нижнему сегменту матки) с убывающей силой. Верхние сегменты матки сокращаются сильнее, чем нижние, что вызывает тракцию мышечных волокон шейки кверху. Амплитуда сокращения дна в 3 раза выше нижнего сегмента. Этот феномен называется тройным нисходящим градиентом. Понятие о тройном нисходящем градиенте является основополагающим в представлении о координированной сократительной деятельности матки при физиологических родах.
  2. Продолжительность времени сокращения уменьшается по мере удаления от дна матки к нижнему сегменту.
  3. Все пики сокращения синхронно совпадают друг с другом.
  4. Сокращения продольно расположенных гладкомышечных пучков миометрия в систолу схватки сопровождаются расслаблением циркулярно, спиралеобразно и поперечно ориентированных мышечных волокон.
  5. Сокращения матки в родах имеют координированный характер, регулируемый вегетативной нервной системой. Функциональное равновесие симпатической и парасимпатической нервной системы контролирует механизм воздействия на α- и β-адренорецепторы матки. В упрощенном варианте его можно представить следующим образом.

Под влиянием медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, адреналин, ацетилхолин), простагландинов Е2, F2α, окситоцина и других биологически активных веществ, которые воздействуют на α-адренорецепторы, происходит сокращение продольно расположенных гладкомышечных волокон (процессы ретракции и контракции). Одновременно возникает активное расслабление (разрыв соединений молекул актина и миозина) гладкомышечных волокон, имеющих круговое направление, что определяет дистракцию нижнего сегмента и шейки матки. Поперечно расположенные пучки имеют на своей мембране α- и β-адренорецепторы и в родах тоже сокращаются. Однако амплитуда (сила) их сокращений низкая. Эти слабые сокращения необходимы для венозного оттока крови и поддержания нормальной микроциркуляции. Сокращения круговых мышц происходят на фоне расслабления продольных. Во время систолы схватки снижается миометральный и маточно-плацентарный кровоток.

Сокращения матки (систола схватки) переходит в диастолу (расслабление), во время которой восстанавливается маточно-плацентарно-плодовый кровоток, происходит ресинтез израсходованных сократительных белков матки, интенсифицируются окислительно-восстановительные процессы. Чаще всего диастола дольше систолы схватки.

Координированные сокращения матки — это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющие согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обусловливающие постепенное и нетравматичное (без разрывов!) раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.

От начала регулярной родовой деятельности (1—2 схватки за 10 мин) до полного раскрытия маточного зева проходит в среднем 10 ± 2 ч. При этом продолжительность родов в часах соответствует раскрытию шейки матки в сантиметрах.

Так, при длительности родов 8 ч следует ожидать раскрытия маточного зева не менее чем на 8 см. Однако скорость раскрытия шейки матки неравномерна и не всегда составляет 1 см/ч.

Роды — процесс неровный. В первые 4—5 ч происходят сложные структурные преобразования шейки матки: ее укорочение, сглаживание, слияние с нижним сегментом матки. После сглаживания шейки и открытия маточного зева до 4 см начинается активная фаза родов. Скорость раскрытия маточного зева возрастает в 1,5—2 раза.

При нормальном течении родов процесс раскрытия шейки матки в активную фазу родов синхронно совпадает с поступательным движением головки плода.

Скорость продвижения плода увеличивается также неравномерно. В первом периоде родов она составляет 1 см/ч. Через 8 ч регулярной координированной родовой деятельности ведущая точка предлежащей части плода должна отстоять от плоскости входа в малый таз на 6—8 см, а от «0» (спинальной) плоскости — на 2 см (головка большим сегментом во входе малого таза).

Совпадение скоростей раскрытия шейки матки и продвижения плода характерно для абсолютно нормальных родов и полностью координированной родовой деятельности.

После полного раскрытия шейки матки скорость продвижения головки по родовому каналу возрастает до 4 см/ч. Практически достаточно не более 8—10 потуг для рождения плода.

Если при полном раскрытии шейки матки предлежащая часть все еще остается прижатой к входу малого таза, следует исключить патологию (либо аномальная форма входа в малый таз, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери той или иной степени, либо нарушение координации схваток).

В связи с неравномерностью процесса родов в первом периоде выделяют три фазы [Fredmann E., 1967].

Первая (латентная) фаза начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием (или выраженным укорочением) шейки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см.

Структурные изменения и раскрытие шейки матки в латентной фазе родов являются главными показателями динамики родового процесса. Отсутствие раскрытия шейки матки при регулярных схватках могут быть следствием анатомической ригидности ткани шейки (преобладание в шейке рубцовой ткани).

По данным наружной гистерографии, латентная фаза родов отличается синхронностью сокращений всех отделов матки, наличием тройного нисходящего градиента, полным совпадением пиков сокращений всех отделов матки.

Однако начало систолы и окончание диастолы схватки в разных отделах матки (по вертикали) полностью не совпадают. Синхронны лишь пики сокращения и пик повышения внутримиометрального и внутриамниотического давления.

Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 4—5 ч. Эту фазу называют латентной потому, что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные. Поведение роженицы спокойное, не требующее какого-либо действия со стороны акушера или назначения обезболивающих средств. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу родов составляет 0,35 см/ч.

Женщинам группы риска в отношении развития аномалий родовой деятельности (поздний и юный возраст первородящей, крупный и маленький к сроку родов плод, признаки инфантилизма, пороки развития матки, гестоз, миома матки, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, тазовое предлежание плода, двойня, артериальная гипертензия или гипотония, анемия беременных, нейроциркуляторная дистония) в латентной фазе родов целесообразно назначать свечи со спазмолитиками, усиливающими процесс релаксации шейки матки.

После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая (активная) фаза родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева. Средняя продолжительность этой фазы не превышает 3—4 ч. Скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов составляет у первородящих 1,5—2 см/ч, у повторнородящих — 2—2,5 см/ч.

Необходимо напомнить, что существует зависимость между базальным тонусом, амплитудой и частотой сокращения матки. При повышении тонуса миометрия частота схваток возрастает, но их амплитуда (сила) уменьшается. Внутриматочное давление в схватку в активную фазу родов составляет немногим более 100 мм рт. ст.

После самопроизвольного излитая околоплодных вод или амниотомии в активную фазу периода раскрытия роды в дальнейшем ускоряются, так как уменьшается объем матки, снижается базальный тонус, соответственно возрастает амплитуда (сила) схватки.

Из клинической практики известно, что через короткий промежуток (в среднем 15—30 мин) после излитая околоплодных вод преходящее снижение сократительной активности сменяется ее значительным повышением. Матка быстро адаптируется к новому объему и сильнее сокращается.

Для того чтобы диагностировать нормальный или патологический характер сокращений матки (координированные или некоординированные схватки), следует посчитать частоту схваток, их продолжительность по секундомеру, определить ритмичность и силу сваток, оценить реакцию роженицы и ее плода (по данным КТГ). Нормальным считается количество схваток 3—5 за 10 мин. При использовании монитора внутриматочного давления адекватными считают показатели 150—200 единиц Монтевидео (сила сокращений в мм рт. ст., умноженная на количество схваток за 10 мин).

Окончательный показатель эффективности сократительной деятельности матки — это скорость раскрытия шейки матки и опускание предлежащей части в полость малого таза.

При наличии значительной болезненности схваток необходимо применение медикаментозного обезболивания (сочетание анальгетиков со спазмолитиками) для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, что является профилактикой разрывов шейки матки в родах.

При средней амплитуде, повышающей внутри-амниотическое давление до 50 мм рт. ст., число схваток за весь первый период родов составляет 250—300. Следует помнить, что 80—70 % работы, совершаемой маткой, приходится на период структурных изменений шейки (укорочение, сглаживание и раскрытие на 8 см).

После излитая вод, при раскрытии шейки матки на 8 см работа, необходимая для полного раскрытия, уменьшается на 20—30 %. Это связано с тем, что сохранившийся до конца активной фазы родов плодный пузырь задерживает раскрытие шейки матки. При физиологических родах плодный пузырь вскрывают в конце активной фазы (открытие маточного зева на 6—8 см).

При наличии патологии (гестоз, артериальная гипертензия) амниотомию производят раньше, в начале активной фазы (открытие шейки не менее чем на 4 см), но не раньше!

Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытая шейки матки. Этот период у первородящих длится от 40 мин до 1—2 ч. У повторнородящих может отсутствовать. Не всегда возможно уловить клиническое проявление фазы замедления. Но выделять ее необходимо, чтобы не торопиться с необоснованным назначением родостимуляции, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см покажется, что родовая деятельность ослабла. Следует помнить, что в это время головка достигает плоскости узкой части полости малого таза, которую плоду следует пройти медленно и спокойно.

При полной соразмерности таза матери и головки плода координированные сокращения матки обеспечивают нормальный биомеханизм родов при головном и тазовом предлежании, а также соответствующий приспособительный биомеханизм при аномальной форме таза (гипопластический, обширный, андроидный).

Таким образом, координированные сокращения различных отделов матки в родах, т. е. нормальная родовая деятельность, характеризуются синхронностью, безболезненностью или малой болезненностью, достаточно быстрым и плавным раскрытием шейки матки без повреждения ее ткани, оптимальным растяжением нижнего сегмента матки и одновременным продвижением плода по родовому каналу. При этом сохраняется нормальный биомеханизм и членорасположение плода. Плод рождается в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар не менее 8 баллов.

Сохранение плодного пузыря до раскрытия шейки матки 8 см и более нельзя считать всегда целесообразным. Отсутствие самопроизвольного излитая вод в активной фазе родов может свидетельствовать о чрезмерной плотности оболочек плодного пузыря или недостаточном суммарном повышении внутриамниотического давления. В этом случае необходимо искусственно вскрыть плодный пузырь, но предварительно ввести препараты спазмолитического действия, чтобы уменьшение полости матки происходило на фоне действия спазмолитиков.

Второй период. С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов (изгнание плода), который заканчивается рождением ребенка. Во втором периоде родов головка плода проходит широкую и узкую части полости малого таза, испытывая определенное механическое давление со стороны замкнутого костного кольца малого таза, после чего она опускается на тазовое дно. Во втором периоде родов требуется особо тщательное наблюдение за состоянием сердцебиения плода.

В конце второго периода родов, когда предлежащая часть рефлекторно раздражает рецепторы нижней трети влагалища и мышц тазового дна, к схваткам присоединяются потуги. Во время потуг схватки отличаются наивысшей силой, поскольку дополнительное давление брюшного пресса усиливает сокращения матки. При этом если на каждое сокращение матки накладываются сокращения брюшного пресса, внутриматочное давление повышается до 180—200 мм рт. ст. Длительные потуги для плода нежелательны из-за риска гипоксически-травматического поражения ЦНС.

Базальный тонус матки на протяжении родов сохраняется почти постоянным (10—12 мм рт. ст.) или даже немного снижается (8—9 мм рт. ст.). Частота потуг составляет от 4 до 5 за 10 мин.

Суммирование силы схваток и потуг придает плоду оптимальную для рождения овоидную форму. Позвоночник плода несколько разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний полюс плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует более легкому изгнанию плода из полости матки. Нами обнаружено (с помощью УЗИ), что во время схваток и потуг плод также двигается синхронно с сокращением матки. Движения плода усиливают амплитуду сокращения матки.

Поступательные движения плода происходят по оси родового канала. При этом предлежащая часть совершает ряд приспособительных вращательных движений, способствующих ее прохождению через вульварное кольцо.

Второй период родов — это не только механическое изгнание плода, но и подготовка органов и систем к внеутробной жизни, поэтому необходимо следить за тем, чтобы не было нарушено физиологическое течение этого периода.

Преждевременные потуги могут свидетельствовать об ущемлении передней губы шейки матки между лобковым симфизом и головкой плода либо о спастическом сокращении маточного зева.

Продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30—60 мин, у повторнородящих — 15—20 мин. Обычно 8—10 схваток-потуг достаточно для рождения плода.

При частых и длительных потугах снижается маточно-плацентарное кровообращение. Чрезмерно сильное механическое воздействие схваток-потуг может отрицательно повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.

При искусственном усилении потуг (давление на дно матки) головка рождается, но наружного поворота не происходит. Головка как бы начинает втягиваться внутрь родового канала, возникает опасность родовой травмы позвоночника плода.

Особенности первого и второго периодов. Общая продолжительность первого и второго периодов родов составляет 10—12 ч у первородящих и 6—8 ч у повторнородящих. Различия в продолжительности родов имеют место в основном в периоде раскрытия, в частности в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий не наблюдается

У повторнородящих сократительная активность матки выше, ткань шейки легче растягивается, так как имеет место множество надрывов тканей родовых путей, произошедших в предыдущих родах.

Индивидуальные различия в силе и длительности схваток достаточно велики и разнообразны у отдельных женщин. Они определяются многими факторами: толщиной и упругостью стенок матки, длительностью систолы и диастолы схваток, интенсивностью биохимических процессов в миометрии, базальным тонусом, степенью соразмерности плода и таза матери, эстрогенной насыщенностью тканей.

При координированном характере схваток, физиологическом течении родов плод не страдает во время сокращения матки, так как, с одной стороны, существуют системные компенсаторно-приспособительные механизмы, обеспечивающие адаптацию плода к акту родов, с другой стороны, изменения МПК являются кратковременными и быстро восстанавливаются. Частота сердцебиений плода значительно не меняется. Максимальные отклонения ее в первом периоде родов составляет ±12 уд/мин.

Во время первого периода родов плод осуществляет генерализованные движения в соответствии со схватками. При этом сатурация (насыщение гемоглобина кислородом) не нарушается. Схватка, которая сопровождается двигательной активностью плода, удлиняется до 117 с. Однако, когда головка плода опускается до узкой части полости малого таза, все движения плода прекращаются и создается впечатление, что плод как бы «засыпает».

Эволюцией предусмотрена защита плода от чрезмерных механических, дисциркуляторных, биохимических и других повреждений в процессе родов, точнее при прохождении узкой части полости малого таза и через вульварное кольцо.

Следует обращать внимание на состояние новорожденного в первые мгновенья после появления из родовых путей матери.

Ребенок находится как бы под наркозом или в состоянии глубокого сна. Глаза закрыты, отсутствуют какие-либо спонтанные рефлексы и движения. В первые секунды рождения плод не реагирует на раздражители (кожные, слуховые, обонятельные). Но уже через несколько секунд он как бы «просыпается», появляется громкий крик, кожа розовеет. Ручки и ножки сгибаются, рефлексы становятся активными и через минуту после рождения оценивают новорожденного по общепринятой шкале Апгар.

Физиологи относят это состояние к гипобиозу, гибернации. Проходя через замкнутое костное кольцо таза в родах, плод переходит в состояние естественного анабиоза, функциональной ареактивности, глубокого сна.

К моменту рождения плода уровень обменных процессов снижается, уменьшается содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы, хотя к началу родов имеет место высокая функциональная активность гипофизарно-надпочечниковой системы. Обнаружено, что в активную фазу первого и особенно во втором периодах родов у плода снижается уровень обменных процессов, замедлен метаболизм белков, жиров и углеводов, уменьшен синтез и распад липидов. Глюкоза расщепляется только анаэробным путем. В крови отмечена умеренная гипопротеинемия, гипогликемия, метаболический ацидоз.

Повышенная продукция нейропептидов мозговой тканью плода, матери и плацентой как бы обеспечивает необходимый порог болевой чувствительности, антистрессовую устойчивость матери и плода к пику родов — изгнанию из родовых путей.

Все это определяет экономное использование глюкозы, кислорода, повышает устойчивость матери и плода в родах к гипоксии, боли. В целом плоду обеспечиваются оптимальные условия для выживания в один из самых критических периодов его жизни.

Во втором периоде родов выраженное изменение частоты сердцебиения плода наблюдается при прохождении головки через узкую часть полости малого таза и через Бульварное кольцо (урежение до ПО уд/мин).

Базальная частота сердечных сокращений плода в промежутках между схватками характеризуется определенной стабильностью (146 + 8,0 уд/мин). Во время схватки частота сердцебиений плода увеличивается до 156 + 12,0 уд/мин; в промежутке между потугами составляет 156—160 уд/мин, во время потуги — уменьшается до 140 + 22 уд/мин.

Изменение ритма наступает через 15—30 с от начала схватки и быстро восстанавливается до исходного уровня.

Повышение частоты сердцебиений плода происходит в результате снижения напряжения кислорода в крови, вызванного уменьшением перфузии маточно-плацентарного кровотока, сдавлением головки плода.

При физиологически протекающих родах у рожениц без выраженной болевой реакции нет необходимости в обязательном медикаментозном обезболивании, так как многие седативные и аналгезирующие средства оказывают депрессорное влияние на функцию дыхательных движений и плода, и роженицы. Установлена биологическая целесообразность частого дыхания роженицы в схватку и потугу, которое имеет значение в регуляции гомеостаза, маточно-плацентарного кровотока и сохранении сосудистого тонуса в различных бассейнах системы мать — плацента — плод.

Гипервентиляция и гипокапния в потугах компенсируют снижение маточно-плацентарного кровотока во время схватки и потуг. Физиологическое апноэ при потугах увеличивает содержание РСО2 в крови матери и плода, необходимое для стимуляции дыхательного центра плода, обеспечивает усиление заполнения сосудов малого круга кровообращения при первом вдохе ребенка.

Преобладание тонуса адренергической нервной системы у роженицы в процессе нормальных родов проявляется в умеренном повышении артериального давления во время схватки, увеличении частоты пульса и дыхания, гипергликемии, возрастании содержания в крови катехоламинов, активации калликреин-кининовой системы.

Третий период. После рождения плода объем матки резко уменьшается. На протяжении 2— 3 схваток с амплитудой до 60—80 мм рт. ст., возникающих через 5—7 мин, отделяется плацента и изгоняется послед.

Внутримиометральное давление таково, что препятствует поступлению слишком большого количества тромбопластических субстанций в материнский кровоток. Слишком сильное сокращение матки может нарушить это равновесие. Попадание большого количества тромбопластических субстанций в материнский кровоток может вызвать ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение.

Ранний послеродовый период. В этом периоде частота сокращений матки снижается до 3 за 10 мин, а через час — до 2 за 10 мин. Увеличение амплитуды сокращений в третьем периоде родов обусловлено в основном малым радиусом матки, усиливающим ее сократительную активность.

Сразу после рождения плода уменьшается полость матки. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50—80 мм рт. ст. Если пуповина не пережата, происходит трансфузия 60—80 мл крови из плаценты к плоду. Пуповину (при физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного) пережимают не сразу, а только после прекращения пульсации сосудов. Ребенка нельзя поднимать выше плоскости родильного стола, иначе возникает отток крови от новорожденного к плаценте. Гиповолемия опасна для плода.

Гемостаз в раннем послеродовом периоде осуществляется за счет однонаправленных процессов — сокращения всех мышечных пучков и смещения их относительно друг друга. Концевые терминальные сосуды плацентарной площадки погружаются в более глубокие мышечные слои. Устья спиральных артерий сжимаются круговыми мышцами и сократившимся миометрием.

При последовых и послеродовых схватках кровь из миометрия (особенно его субплацентарной зоны) частично выталкивается в направлении магистральных сосудов, возвращается в циркулирующее русло.

При атонии матки в ней накапливается до 800—1000 мл крови, что следует учитывать при расчете кровопотери, сопровождающей кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки.

При сокращении матки на протяжении 1,5— 2 ч после родов в миометральный кровоток поступает определенное количество тромбопластических субстанций, которые повышают свертываемость крови. При нормальном (адекватном) сокращении матки тромбопластические и плазменные факторы вызывают образование тромбов в сосудах плацентарной площадки, которая по существу является источником неизбежной кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

При снижении тонуса матки (гипотоническая слабость родовой деятельности) или дискоординированном сокращении отдельных участков (зон) миометрия в кровоток родильницы может поступить неадекватное количество тромбопластических субстанций, что может вызвать позднее послеродовое кровотечение (через 6—10 ч).

Через 2—4 ч после родов сокращения матки становятся дискоординированными, нерегулярными.

Миометрий разделяется на зоны, каждая из которых сокращается в своем ритме и со своей частотой. Базальный тонус матки снижается. Дно матки поднимается выше пупка на 2—4 см, однако кровотечение не усиливается, так как к этому времени происходят процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

В течение последующих суток восстанавливается тонус мышц тазового дна и передней брюшной стенки.

Раннее прикладывание ребенка к груди матери (в родильном зале) способствует сокращению матки, а также правильному становлению функции лактации.

Характеристика нормальных родов

Нормальные роды характеризуют следующие показатели:

  • одноплодная беременность;
  • головное предлежание;
  • полная соразмерность головки плода и таза матери;
  • живой (здоровый) плод при нормальном функционировании плаценты (отсутствие фетоплацентарной недостаточности);
  • доношенная беременность (38—40 нед);
  • координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии (но не исключены превентивные меры);
  • нормальный биомеханизм родов, соответствующий особенностям костного таза;
  • своевременное излитие околоплодных вод (раскрытие шейки матки 6—8 см — активная фаза первого периода родов);
  • отсутствие акушерского травматизма (разрывы родовых путей) и оперативных вмешательств в родах;
  • продолжительность родов у первородящих от 7 до 14 ч, у повторнородящих — от 5 до 12 ч;
  • рождение живого здорового ребенка без каких-либо гипоксическо-травматических или инфекционных повреждений, аномалий развития и уродств;
  • физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде (не превышающая 250—400 мл).

Для того чтобы предусмотреть и предупредить осложнения в родах, следует иметь полную информацию о состоянии здоровья роженицы, наследственной отягощенности, течении беременности, факторах риска.

Следует оценить данные МРП, размеры таза, состояние родовых путей, показатели соматического здоровья (сердечно-сосудистая система, артериальное давление, пульс, наличие отеков, состояние печеночно-желудочно-кишечного комплекса, мочевыделительной системы и др.).

В связи с тем что процесс развязывания и развития родовой деятельности определяется в первую очередь плодом, важны сведения о состоянии плода: положение, предлежащая часть, размеры, масса тела, динамика развития, соответствие фотометрических показателей гестационному возрасту, состояние сердечно-сосудистой системы и ее реактивность, результаты допплерометрического исследования маточного, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также данные о расположении плаценты, количестве околоплодных вод. При необходимости нужны результаты генетических, вирусологических, микробиологических и других исследований.

Особо важными сведениями являются данные о наличии признаков позднего гестоза и степени его тяжести (имело ли место и в каком сроке беременности повышение артериального давления, отеки, протеинурия, ЗВУР плода).

Все полученные сведения становятся основой для построения диагноза и определения степени риска родов для матери и плода.

Стандарт нормальных родов дан в «Информационном письме» МЗ РФ от 17.06.99 г. № 2510/ 6690-99-32.

НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Одной из характеристик репродуктивного здоровья женщин является понятие «нормальные роды».

В МКБ IX пересмотра понятие «нормальные роды» было выделено в самостоятельную рубрику 650. В соответствии с приказом Минздрава России от 12.01.98 № 3 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27.05.97 № 170» органы и учреждения здравоохранения страны с 01.01.99 осуществили переход на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-Х). В МКБ-Х понятие «нормальные роды» отсутствует. Учитывая, что нормальные роды являются одним из важных показателей здоровья женщин, признано целесообразным сохранить данный показатель в отраслевой статистической отчетности Минздрава России.

Анализ годовых статистических отчетов показывает, что доля нормальных родов во врачебных родовспомогательных учреждениях субъектов Российской Федерации существенно различается. В 1998 г. этот показатель варьировал от 11,0 % в Белгородской области и 11,6 % в Алтайском крае до 57,0 % в Омской области и 71,1 % в Хабаровском крае, т. е. колебания в уровне показателя по территориям превышали 6 раз. В целом же по Российской Федерации нормальные роды в течение 1996—1998 гг. составили соответственно 33,9, 31,8 и 30,0 %. Такое различие объясняется отсутствием четкого определения понятия «нормальные роды».

По определению ВОЗ, нормальные роды — это спонтанные роды при сроке беременности 37— 42 нед в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса. После родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии*.

У ряда беременных высокого риска роды могут протекать в соответствии с вышеописанным определением и их следует относить к нормальным родам.

В определение «Нормальные роды» по классификации МКБ-Х не входят рубрики: 060—075 — осложнения родов и родоразрешения (преждевременные роды, нарушение родовой деятельности, неправильное положение и предлежание плода, аномалии таза, кровотечения во время и после родов, дистресс плода, патологическое состояние пуповины, разрыв матки, шейки матки и промежности, за исключением ее рассечения, задержка плаценты, осложнение, связанное с проведением анестезии, и другие осложнения, указанные в рубрике 075 и др.) и О81—084 — родоразрешение с наложением щипцов или вакуум-экстрактора, посредством кесарева сечения, с использованием другого акушерского пособия, в том числе при тазовом предлежании, с плодоразрушающей операцией и многоплодные роды.

* Для матери — этот период завершается благополучным отделением плаценты и хорошим состоянием в течение 2 ч после родов;

для ребенка — этот период завершается первичной обработкой и передачей его под наблюдение неонатолога или детской медицинской сестры. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни должна соответствовать 7 баллам и более.

Рекомендуемые в настоящее время принципы ведения нормальных родов сводятся к следующему: оценка факторов риска в течение беременности и накануне родов и их раннее выявление в процессе родов для оказания своевременной и квалификационной помощи; рекомендации в отношении выбора стационара для родоразрешения; внимательное отношение персонала и поддержка женщины во время и после родов; контроль за состоянием роженицы и плода; ведение партограммы; применение средств для профилактики гипоксии плода; обезболивание родов (по показаниям); бережное оказание пособия в родах, при необходимости — с минимальным вмешательством (амниотомия, рассечение промежности); профилактика кровотечения; оценка состояния новорожденного с проведением рутинных скрининговых тестов.

Стандарт акушерской помощи при нормальных родах включает следующий объем: сбор анамнеза; осмотр на педикулез; стрижка ногтей; гигиенический душ; измерение температуры тела, массы и длины тела, АД на обеих руках; подсчет пульса; общее обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварительной и мочевыделительной систем; осмотр молочных желез; измерение наружных размеров таза; наружное и влагалищное акушерское исследование; аускультация сердцебиения плода (по возможности кардиотокограмма); определение группы крови и Rh-фактора; определение уровня гемоглобина; кипячение мочи или анализ мочи на белок; гемостазиограмма (если нет такой возможности — протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, число тромбоцитов); анализ крови на RW, ВИЧ; по возможности — анализ крови на HBsAg и антитела к вирусу гепатита С и ультразвуковое исследование матки и плода. Если беременная в женской консультации не наблюдалась, при поступлении ее на роды проводится максимально возможное для данного родовспомогательного учреждения обследование.

Концепция нормальных родов предусматривает минимальный перечень медицинских процедур в процессе родов, который включает: применение спазмолитических и обезболивающих средств по показаниям; амниотомию при полном или почти полном открытии шейки матки или плоском плодном пузыре; профилактику кровотечения у рожениц; оказание ручного пособия при рождении плода в головном предлежании; рассечение промежности по показаниям; выведение мочи после рождения ребенка; отделение новорожденного от матери (клеммирование и рассечение пуповины); первичный туалет новорожденного; массаж матки через брюшинные покровы после выделения последа; осмотр в зеркалах шейки и влагалища после родов, зашивание разреза промежности; наблюдение в течение 2 ч и осмотр врачом перед переводом в послеродовую палату.

Перечисленные профилактические мероприятия позволяют в ряде случаев избежать осложнения в родах у беременных, относящихся к группе высокого риска.

Нормальные роды проводятся в акушерском стационаре, обеспеченном всеми условиями для оказания помощи в родах, поскольку в любой момент могут возникнуть осложнения. Во время родов возможно присутствие мужа, прошедшего соответствующую подготовку, или близких родственников с разрешения врача при отсутствии у них инфекционного заболевания (ОРЗ и др.).

Построение акушерского диагноза

  1. На первое место выставляется наличие беременности и ее срок: «Беременность — 38 нед».
  2. Далее указывают предлежание плода — головное или тазовое и его варианты: «Головное (затылочное) предлежание» или «Тазовое (чисто ягодичное) предлежание».
  3. На третьем месте отмечают период родов: «первый период родов» и его фаза (латентная или активная фаза).
  4. Обращают внимание на целость или отсутствие плодного пузыря (дородовое, раннее, своевременное излитие околоплодных вод). Указывают длительность безводного промежутка.
  5. Далее следуют выявленные осложнения беременности (гестоз, многоводие).
  6. Затем выносятся обнаруженные соматические или нейроэндокринные заболевания, генитальная патология (миома матки) с указанием на степень выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерского (гинекологического, соматического) анамнеза.
  7. В последнюю очередь, но также подробно оценивают состояние плода (ЗВУР, гипоксия — хроническая, острая; крупный плод, подозрение на внутриутробное инфицирование и т. д.).

После построения диагноза составляют заключение (прогноз родов с учетом выявленных факторов риска для матери и плода) и план ведения родов.

Ведение родов в периоде раскрытия шейки матки

Первый период родов является самым продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 ч, у повторнородящих — 6—7 ч. При этом на латентную фазу родов (от начала схваток до раскрытия шейки матки на 4 см) приходится 5— 6 ч (в среднем 5,4 ч у первородящих и 4,5 ч у повторнородящих). Эта фаза протекает безболезненно или малоболезненно.

Схватки устанавливаются первоначально с частотой 1—2 за 10 мин, тонус матки составляет 10 мм рт. ст. Длительность сокращения матки (систола схватки) 30—40 с, расслабление (диастола схватки) — в 2—3 раза дольше (80—120 с). Внутриматочное давление во время схватки повышается до 25—30 мм рт. ст.

Для этой фазы характерна длительная релаксация матки после каждой схватки, особенно перешейка (нижнего сегмента и шейки), так как каждая схватка вызывает перемещение тканей шейки в структуру нижнего сегмента, в результате чего длина шейки матки уменьшается (шейка укорачивается), а нижний сегмент матки растягивается, удлиняется.

Предлежащая часть плотно фиксируется во входе малого таза. Плодный пузырь постепенно, как гидравлический клин, внедряется в область внутреннего зева, способствуя открытию шейки матки.

Латентная фаза у первородящих всегда длиннее, чем у повторнородящих, что в основном увеличивает общую продолжительность родов. К концу латентной фазы шейка полностью или почти полностью сглаживается. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу родов равна 0,35 см/ч.

Какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью назначают ректальные свечи со спазмолитическими препаратами (папаверин, но-шпа, баралгин) по 1 через каждый час № 3.

В активную фазу (открытие шейки матки от 4 до 8 см) происходит постепенное повышение тонуса матки (до 11—12 мм рт. ст.). Частота схваток возрастает до 3—5 за 10 мин, продолжительность систолы и диастолы уравнивается до 60— 90 с. Внутриматочное давление во время схватки повышается до 40—50 мм рт. ст. Продолжительность активной фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет 3—4 ч.

Активная фаза характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия составляет 1,5—2 см/ч у первородящей и 2,5—3,0 см/ч у повторнородящей. Одновременно происходит продвижение головки плода по родовому каналу. В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева. Шейка полностью сливается с нижним сегментом матки, края маточного зева находятся на уровне спинальной плоскости.

Головка плода продвигается по родовому каналу синхронно с открытием маточного зева. Так, при 6 см открытия маточного зева головка находится малым сегментом во входе малого таза или отстоит от спинальной плоскости на +1 см.

При 8 см открытия головка плода опускается сегментом во вход малого таза (+2 см). При полном открытии она находится в полости малого таза, чаще всего уже на тазовом дне.

При координированной родовой деятельности в активную фазу родов имеет место реципрокность (сопряженность) деятельности верхнего и нижнего сегментов матки. Сокращение дна и тела матки сопровождается активным расслаблением нижнего сегмента матки. Кривая наружной гистерографии, отражающая состояние нижнего сегмента, имеет противоположную верхнему сегменту кривую (зеркальное отражение).

Интенсивность родовой деятельности в эту фазу возрастает, тонус и частота схваток также повышаются, скорость раскрытия шейки матки максимальная, схватки чаще всего становятся болезненными.

В активную фазу родов особенно важно сохранить нормальный базальный тонус матки, так как при гипертонусе миометрия (13 мм рт. ст. и более) частота схваток возрастает свыше нормальных значений (свыше 5 за 10 мин), а амплитуда (сила) схватки снижается. Это приводит к разрывам шейки матки, нарушению маточного, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, гипоксии плода.

Может иметь место и снижение базального тонуса (менее 10 мм рт. ст.), приводящее к уменьшению частоты схваток и снижению внутриматочного давления. Роды при обоих вариантах затягиваются.

Излитие околоплодных вод при гипертонусе матки способствует снижению внутримиометрального давления и может нормализовать сокращения матки. Для того чтобы определить характер возникших нарушений схваток, следует прежде всего оценить тонус миометрия (снижен, повышен, нормальный), а также ритм, частоту, продолжительность и силу схватки.

Родовая деятельность — это работа матки (естественно, и всего организма роженицы), направленная на раскрытие родового канала, продвижение и изгнание плода, отделение и выделение последа.

Работа эта выполняется в основном за счет механической сократительной функции матки и обеспечивается необходимой энергией биохимических, метаболических, окислительных процессов, интенсификации деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной и вегетативной нервной систем.

При средней амплитуде сокращения верхнего сегмента матки, составляющей 50 мм рт. ст., нормальном базальном тонусе матки в 10—12 мм рт. ст., число схваток в родах составляет от 240 до 300 (в час 24—30 схваток). Эта работа нередко вызывает усталость, утомление у роженицы, тем более что схватки почти всегда болезненные, начинаются ночью, которую женщина проводит в тревоге и волнении.

В активную фазу родов приходится применять медикаментозное обезболивание (закисно-кисло-родная аналгезия или однократное введение промедола 20 мг) в сочетании со спазмолитическими препаратами. Последние особенно целесообразны для профилактики разрывов шейки матки, более плавного раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища. Спазмолитики (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл) вводят либо внутривенно капельно, либо внутривенно одномоментно (2 мл с раствором глюкозы).

Плодный пузырь разрывается на высоте одной из схваток при открытии 6—8 см. Изливается 150— 200 мл светлых (прозрачных) околоплодных вод.

Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6—8 см производят искусственную амниотомию. Однако и в этом случае целесообразно предварительно ввести препараты спазмолитического действия, чтобы слишком быстрое уменьшение объема матки не спровоцировало гипертоническую дисфункцию сокращения.

Амниотомия сопровождается кратковременным спадом маточно-плацентарного кровотока и изменением частоты сердечной деятельности плода (нередко брадикардия). Поэтому, кроме спазмолитиков, перед амниотомией назначают 40,0 мл 40 % раствора глюкозы и 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 150 мг кокарбоксилазы, поддерживающих энергетический уровень и оксигенацию плода.

Третья фаза первого периода родов (выражена не у всех рожениц) называется фазой замедления. Она определяется с момента раскрытия шейки матки на 8 см и продолжается до полного (10—12 см) раскрытия маточного зева. Длительность ее составляет от 20 до 60 мин.

В эту короткую фазу замедления родовой деятельности изменяется тонус матки (повышается еще на 2—3 мм), сила (амплитуда) схваток несколько ослабевает, частота сохраняется прежней (от 4,4 до 5 схваток за 10 мин).

Физиологическая сущность этой фазы заключается в том, что сократительная деятельность матки перестраивается на функцию изгнания плода. Вся матка действует в едином направлении. Сокращения матки происходят синхронно от дна к маточному зеву. Задача одна — изгнать плод из родовых путей. Одновременно сокращаются и расслабляются все отделы и слои матки.

Фазу замедления считают переходной от первого периода родов ко второму. В основе замедленной фазы родов лежат два фактора биологической целесообразности: один заключается в необходимости в более медленном (бережном) продвижении головки плода через спинальную плоскость — самую узкую часть замкнутого костного кольца таза, и второй — в накоплении энергетического потенциала матки для самой интенсивной работы на относительно коротком отрезке времени.

Замедленную фазу первого периода родов выделяют для того, чтобы врач не торопился диагностировать вторичную слабость родовой деятельности и не применил непоказанную родостимуляцию.

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности (количество схваток за 10 мин, длительность сокращения и расслабления матки, ее тонус), состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей).

В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2—3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). В истории родов отмечают наличие или отсутствие самопроизвольного мочеиспускания каждые 2 ч. Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.

Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы (ВОЗ, 1993), ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации.

Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях:

  • при поступлении женщины в роддом;
  • при отхождении околоплодных вод;
  • с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки);
  • при аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги);
  • перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток);
  • при появлении кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты влагалищного исследования отражают эффективность родовой деятельности (степень открытия маточного зева, продвижение головки плода), биомеханизм родов.

Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить их полную безопасность в плане соблюдения асептики, антисептики и атравматичности (проводить чисто вымытыми руками, в стерильных перчатках с применением дезинфицирующих растворов, стерильного жидкого вазелинового масла). Исследования необходимо проводить негрубо, осторожно и безболезненно.

При влагалищном исследовании в родах следует обращать внимание не только на степень раскрытия шейки матки, положение швов и родничков плода, кости таза и его емкость, но и на состояние краев шейки матки.

При нормальной родовой деятельности края шейки матки тонкие, мягкие, легко растяжимые. В схватку края шейки не напрягаются, что свидетельствует о хорошей релаксации тканей; плодный пузырь хорошо выражен. В паузу между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает, и через плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на головке: сагиттальный шов, задний (малый) родничок, проводную точку.

Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. Исторические данные показывают, что положение роженицы на спине было в основном распространено во Франции, начиная с XVII в., когда в этом положении родила невестка графини Дюшесе Монпезье Мария де Медичи в присутствии придворной королевской акушерки Луизы Бюргуа и цирюльника-акушера Жюльена Клемона. Роды в присутствии мужчины привели к распространению в высших сферах положения роженицы на спине. Обычай этот широко пропагандировался такими известными акушерами, как Парэ и Морисо. Роды на спине в течение ряда веков стали традицией. Акушерская практика охотно восприняла этот способ, как выгодный и удобный в первую очередь для акушера (более удобно провести влагалищное исследование, выслушать сердцебиение плода, осуществить кардиомониторный контроль и т. д.).

Однако всесторонняя оценка различных положений роженицы, произведенная независимо друг от друга в 3 центрах (Германии, Испании и США), показала, что положение роженицы на спине не самое выгодное для сократительной деятельности матки (схватки ослабевают), для плода (снижается маточно-плацентарный кровоток) и для самой женщины (опасность сдавления нижней полой вены). В связи с этим большинство акушеров рекомендуют роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить (в течение непродолжительных отрезков времени), стоять или лежать на боку. В будущем, по-видимому, появится возможность пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне.

Вставать и ходить можно при целых или излившихся водах, но при плотно фиксированной головке плода во входе малого таза.

Если известна (по данным УЗИ) локализация плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.

В первом периоде родов, в активной фазе раскрытия шейки матки, роженица может выполнять приемы психопрофилактического обезболивания.

Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность регургитации (аспирации содержимого желудка) и развития синдрома Мендельсона.

В родах постоянно оценивают положение и продвижение головки по отношению к плоскости входа малого таза и по отношению к спинальной плоскости (самая узкая плоскость малого таза).

Выслушивают сердцебиение плода (результаты заносят в историю родов), но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль.

Координированные сокращения матки в родах обеспечивают нормальный биомеханизм родов.

Напомним опознавательные точки при различном положении головки плода по отношению к основным плоскостям таза.

  1. Головка над входом малого таза. Вся головка располагается над входом малого таза, подвижна или прижата ко входу малого таза. При влагалищном исследовании: таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лобкового симфиза. Сагиттальный шов в поперечном размере на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и мыса, передний и задний роднички на одном уровне (при затылочном предлежании). По отношению к спинальной плоскости головка в положении —3 или —2 см.
  2. Головка во входе малого таза малым сегментом. Головка неподвижна. Большая часть ее над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем. Внутренняя поверхность лобкового симфиза доступна исследованию, задний родничок ниже переднего (сгибание). Сагиттальный шов в поперечном или слегка косом размере. По отношению к спинальной плоскости головка отстоит на —1 см.
  3. Головка во входе малого таза большим сегментом. При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью (большой сегмент) опустилась в полость малого таза.

Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании головка прикрывает верхнюю треть лобкового симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости легко прощупываются. Головка согнута, задний родничок ниже переднего, сагиттальный шов — в одном из косых размеров. По отношению к спинальной плоскости — «О».

  1. Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки. При влагалищном исследовании — головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза; 2/3 внутренней поверхности лобкового симфиза и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются позвонки SIV и Sv и седалищные ости. Сагиттальный шов расположен в одном из косых размеров. По отношению к спинальной плоскости головка отстоит на +1 см.
  2. Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании определяется, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового симфиза заняты головкой. Прощупываются только позвонки SIV и SV. Сагиттальный шов — в косом размере, ближе к прямому. Головка нижним полюсом находится в положении +2 см.
  3. Головка в выходе таза. При наружном исследовании головка не прощупывается. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов расположен в прямом размере выхода малого таза (по отношению к «0»-плоскости +3 см).

Ведение родов в периоде изгнания плода

Второй период относится к наиболее ответственному сроку, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Имеются доказательства прямой зависимости между длительностью периода изгнания и состоянием внутриутробного плода. Чем дольше период изгнания, тем выше риск гипоксически-травматического повреждения плода.

Тонус матки во втором периоде достигает максимальных значений (11—12 мм рт. ст.), соответственно повышается частота схваток (4,4—5 за 10 мин), амплитуда (сила) схватки и внутримиометральное давление.

Только силой схваток без потуг плод родиться не может, поэтому значение потуг в периоде изгнания является определяющим. Необходимо напомнить, что в этот период сокращаются одновременно все слои и все отделы матки. Слишком длительные и малопродуктивные потуги сопровождаются выраженным снижением миометрального и маточно-плацентарного кровотока, который из-за частых схваток и укороченной диастолы не восстанавливается до нормальных значений.

Нельзя допускать слишком длительных потуг. Если длительность второго периода у первородящих составляет от 30 до 60 мин, то длительность потуг должна быть в 2—3 раза короче. Обычно достаточно 8—10 схваток-потуг для продвижения предлежащей части через выход малого таза, мышцы тазового дна и вульварное кольцо.

Искусственное усиление потуг небезразлично для плода, так как продвижение туловища может отставать от продвижения головки. Вследствие этого может произойти перерастяжение шеи плода, разрыв связок шейного отдела позвоночника, образование подвывихов шейных позвонков и в отдельных случаях — кровоизлияния в спинной и головной мозг плода (новорожденного). В связи с этим необходимо избегать преждевременно возникающих потуг.

При физиологическом течении родов и хорошо скоординированной родовой деятельности плод не страдает во время многих часов активных схваток и потуг. Во-первых, его защищает внутренний слой миометрия, во-вторых, присутствуют генетически запрограммированные защитно-приспособительные механизмы: быстрое восстановление маточного и маточно-плацентарного кровотока, защита антистрессовой системы.

Выраженные изменения частоты сердечных сокращений плода наблюдаются при прохождении головки плода через спинальную плоскость, т. е. через узкую часть полости малого таза.

Сделана попытка оценить различные возможные положения женщины в период изгнания в целях облегчения с их помощью процессов, способствующих прохождению плода по родовому каналу.

В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку.

Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

Реоксигенация плода вполне достаточна при частоте потуг не более 3—4 в течение 10 мин. Пауза между потугами должна в 2 раза превышать длительность потуги. Если паузы короткие, потуги сильные и продолжительные, возникает прямая опасность возникновения асфиксии плода.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки плода через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. При длительном стоянии головки в одной плоскости возникает сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения. Возможно образование мочеполовых свищей, которые диагностируются только через 3 нед после родов.

Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги. Опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно выше, чем в первом периоде родов.

При выслушивании сердцебиения плода обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. С целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в историю родов.

Более широкое использование рассечения промежности (эпизио- и перинеотомия) даже при нормальных родах позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи. Следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), упираться ногами и т. д. Как только головка прорезалась (не уходит вглубь после потуги), приступают к акушерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности.

При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Для выполнения этих задач необходимо соблюдение следующих условий.

  1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно, что способствует растяжению тканей промежности без повреждений.
  2. Головка должна прорезываться наименьшим размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. При прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стенками родового канала. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5 см, окружность 32 см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо.

Врач (акушерка) начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение, предупреждать преждевременное разгибание.

При затруднении выведения плечиков (дистоция плечиков) необходимо ввести руку со стороны крестцовой впадины и сместить плечико в сторону груди плода, перевести плечики в один из косых размеров. Далее захватить, согнуть и вывести заднюю ручку плода, затем вывести переднее плечико. Если переднее плечо не освобождается, плод переводят на 180°, переднее плечико переводят в заднее положение и извлекают. Из-под лобкового симфиза извлекать ручку или плечико нельзя.

После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм.

Установлено, что если ребенок после рождения находится ниже уровня матери, то он получает добавочно 40—60 мл крови. Одновременно повышается количество гемоглобина, билирубина, железа. Обратное перемещение крови происходит в случае если пуповину не пережали, а поместили выше плаценты, например на животе матери. В таких случаях увеличения обмена крови не происходит.

Необходимо в каждом индивидуальном случае решать вопрос об оптимальном времени рассечения пуповины. В последние годы по этому вопросу имеются различные взгляды. Существует мнение, что пересечение пуповины следует произвести сразу после рождения ребенка. Большинство же акушеров считают, что отделить новорожденного от матери следует спустя несколько минут, т. е. после прекращения пульсации пуповины. Критерием служит энергичный крик ребенка.

Ведение родов в последовом периоде

После рождения плода начинается третий период родов — последовый. В последовом периоде происходят процессы отделения плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. Главным условием, способствующим отслойке плаценты, являются последовые схватки.

Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое. В области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с центра, либо с края. Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, образуется скопление крови — ретроплацентарная гематома. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу.

При отделении плаценты с периферии кровь стекает вниз между стенкой матки и оболочками. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед; расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке. Такое отделение плаценты встречается реже.

Выделению последа, кроме схваток, способствуют потуги. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеет тяжесть самой плаценты.

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 400 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет спиральных артерий, и кровотечение прекращается.

Необходимо неотступно наблюдать за признаками отделения последа, основными из которых являются:

  • изменение контуров матки;
  • опускание отрезка пуповины;
  • отсутствие втягивания пуповины при глубоком вдохе или искусственной потуге;
  • отсутствие флюктуационной волны в пупочном канатике при легком поколачивании пальцами по дну матки;
  • наличие признака Кюстнера—Чукалова, при котором надавливание ребром ладони над лобковым симфизом при отделившемся последе не вызывает втягивания пуповины.

После отделения последа необходимо применять методы его выделения. Для этого собирают переднюю брюшную стенку в складку, надавливают ладонью на дно матки, заставляя роженицу потужиться. Допустимо легкое подтягивание за пуповину соответственно проводной оси таза, для чего пупочный канатик фиксируют вокруг руки акушера.

Последовый период самый короткий и самый опасный из всех периодов родов, так как нередко возникает риск кровотечения. В настоящее время последовой и ранний послеродовой периоды ведут активновыжидательно, что означает применение медикаментозной профилактики кровотечения, создание полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и ручному вхождению в матку.

У всех рожениц последовый период ведут с иглой в вене. Для медикаментозной профилактики применяют внутривенный способ введения медикаментов, чтобы действие препарата было максимально быстрым и совпадало с моментом опорожнения матки (рождение ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие препарата является отсроченным и неэффективным.

Для медикаментозной профилактики кровотечения в последовом или раннем послеродовом периодах применяют следующие препараты: метилэргометрин (1 мл), сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл в одном шприце), окситоцин (10 ЕД в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40 капель/мин). Окситоцин вводят внутривенно капельно, так как он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20—50 с окситоцина в крови уже нет. Задней долей гипофиза окситоцин вырабатывается тоже дискретно (пульсаторно). Для повышения энергии сокращения матки 1 мл метилэргометрина разводят в 20—40 мл 40 % раствора глюкозы или в 10 мл 10 % раствора глюконата кальция.

После выделения последа тщательно проверяют его целость, измеряют сантиметровой лентой по двум наибольшим размерам и взвешивают, чтобы оценить соответствие массы новорожденного и плаценты. Всю излившуюся кровь собирают в мерный цилиндр для оценки кровопотери.

Общепринято считать допустимую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде в количестве до 250 мл (до 0,5 % от массы тела). Это физиологическая кровопотеря, так как она легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности. Кровопотерю от 250 до 400 мл относят к пограничной и принимают все меры для предупреждения ее возрастания.

Наблюдение за состоянием плода в родах

▲ Кардиотография (КТГ) в родах.

▲ Пульсоксиметрия плода.

▲ Биофизический профиль (оценка двигательной активности, дыхательных движений, тонуса).

▲ Допплерометрическая оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в родах.

▲ Анализ крови из кожи головки плода.

Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ.

При физиологическом течении первого периода родов сердечная деятельность плода чаще всего не претерпевает выраженных изменений.

При нормальном состоянии плода базальный ритм сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании он составляет от 120 до 160 уд/ мин, а при тазовом предлежании— 125—170 уд/ мин. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует в пределах от 6 до 25 уд/мин.

Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о нормальном состоянии плода. При неосложненном течении родов акцелераций регистрируются с частотой 4—5 за 30 мин с амплитудой 15— 30 уд/мин и более и продолжительностью 20—60 с. Однако при нормальном течении родов допустимо появление ранних единичных децелераций.

Наличие других признаков изучаемых показателей указывает на нарушение состояния плода.

К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов (при головном предлежании плода) относят: периодическое снижение вариабельности базального ритма; брадикардия до 100 уд/мин или тахикардия не более 180 уд/мин, при тазовом предлежании плода брадикардия до 100 уд/мин или тахикардия не более 190 уд/мин.

Сальтаторный, или «скачущий», ритм чаще всего указывает на сдавление пуповины. Наличие сальтаторного ритма, как правило, не является признаком гипоксии плода, однако требует проведения профилактических мероприятий по улучшению состояния плода.

Ранние единичные децелераций с амплитудой до 30 уд/мин в первом периоде родов не свидетельствуют о существенном нарушении состояния плода. Однако длительная и повторная их регистрация являются признаком гипоксии плода.

К начальным признакам гипоксии следует относить вариабельные децелераций U- или W-образной формы с амплитудой до 65 уд/мин.

К признакам выраженной гипоксии плода при головном предлежании следует относить тахикардию от 161 до 180 уд/мин, брадикардию 100 уд/ мин и менее или брадикардию 50—60 уд/мин, продолжающуюся в течение 5—6 мин (что требует срочного родоразрешения). При тазовом предлежании брадикардия ниже 100 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин. По мере прогрессирования гипоксии плода часто наблюдается смена тахикардии на брадикардию.

К тревожным признакам относят неполное восстановление базального ритма до исходного уровня после окончания акцелераций или децелераций, особенно при наличии монотонного ритма или U- и W-образных децелераций.

Появление поздних децелераций указывает на нарушение в плодово-плацентарной системе, обусловленное снижением маточно-плацентарного кровотока. Настораживающий характер носят поздние децелераций с амплитудой от 30 до 45 уд/мин. К опасным относят поздние децелераций с амплитудой более 45 уд/мин. Поздние децелераций с глубокой амплитудой обычно имеют место при гипоксии, ацидозе и всегда являются признаками, угрожающими жизни плода.

Неблагоприятным диагностическим признаком является монотонный ритм ЧСС плода, при котором отсутствуют акцелерации.

Результаты анализа кардиотокограммы требуют от врача принятия решения о дальнейшей тактике ведения родов.

Мониторный контроль без проведения терапевтических мероприятий продолжают при величине базального ритма от 100 до 120 уд/мин или от 160 до 180 уд/мин, при наличии ранних децелераций с амплитудой до 30 уд/мин.

К предупреждающим признакам, требующим начала лечения гипоксии, относят: брадикардию 100 уд/мин; тахикардию 180 уд/мин; снижение амплитуды осцилляции частоты сердцебиений до 5 уд/мин и менее; ранние децелераций с амплитудой 30—60 уд/мин; поздние децелераций 15— 30 уд/мин.

При прогрессирующем ухудшении показателей кардиотокограммы на фоне проводимой терапии в течение последующих 10—12 схваток необходимо решить вопрос о родоразрешении, исходя из акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы).

Появление предупреждающих признаков наряду с брадикардией менее 100 уд/мин, а также поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/ мин требует немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.

Экстренное родоразрешение проводят при сочетании брадикардии или тахикардии с «немым» типом вариабельности базального ритма и поздними децелерациями с амплитудой более 60 уд/мин.

Второй период родов характеризуется определенными особенностями показателей КТГ в зависимости от предлежания плода. Средняя частота сердцебиений плода во втором периоде родов находится в пределах от ПО до 170 уд/мин при головном предлежании и от ПО до 180 уд/мин при тазовом предлежании.

К начальным признакам гипоксии во втором периоде родов относят: при головном предлежании брадикардию до 90 уд/мин; периодическое снижение вариабельности базального ритма; поздние и W-образные вариабельные децелераций с амплитудой до 60 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии относят: при головном предлежании брадикардию менее 90 уд/мин; при тазовом предлежании брадикардию ниже 80 уд/мин или тахикардию более 200 уд/мин; стойкое снижение вариабельности базального ритма; возникновение длительных поздних и U-образных вариабельных децелераций с амплитудой более 60 уд/мин.

Наличие выраженных признаков гипоксии во втором периоде родов является показанием к быстрому родоразрешению (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, при тазовом предлежании — кесарево сечение).

Таким образом, человеку дана только одна попытка родиться на свет. И от успешности проведения родов во многом зависит физическое и нервно-психическое развитие ребенка, здоровье человека, а также такие важные составляющие его дальнейшей судьбы, как обучаемость, устойчивость к болезням и неблагоприятным факторам, степень адаптации и восстановление нарушенных функций.

Роды всегда небезопасны. Многие осложнения (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия плода, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах) обусловлены нарушением сократительной деятельности матки.

Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС плода и новорожденного могут сделать ребенка глубоким инвалидом с детства и на всю жизнь. Иногда интранатальная смерть плода не столь трагична, как рождение тяжелобольного, травмированного ребенка.

Несомненно, определяющими слагаемыми здоровья ребенка являются наследственность, здоровье родителей (особенно матери), образ жизни, питание, наличие вредных привычек, течение беременности и родов.

Основные принципы ведения родов

К основным современным принципам ведения родов относятся следующие положения.

▲ Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем из соображений безопасного материнства.

▲ Любые роды таят в себе возможность стремительно развивающихся осложнений для матери, плода и новорожденного (кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия).

▲ Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, по показаниям присутствуют другие специалисты). Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.

▲ Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению.

▲ Врач женской консультации совместно с будущей матерью выбирает стационар для родоразрешения. Чаще всего он в районе местожительства, но при наличии осложненной беременности или заболеваний (диабет, патология сердечно-сосудистой системы, резус-конфликт) беременную направляют в специализированный стационар для оказания высококвалифицированной помощи.

▲ Существует преемственность передачи результатов наблюдения из женской консультации в акушерский стационар (данные обменной карты). После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем курирует младенца.

▲ На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры.

▲ Нередко необходима предварительная госпитализация в родильный дом (дородовое отделение) для подготовки к родоразрешению (тазовое предлежание, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, рубец на матке).

▲ В стране сохраняется бесплатная медицинская помощь (на основе обязательного медицинского страхования), хотя параллельно существует и добровольное медицинское страхование. Так называемые платные роды гарантируют женщине повышенные условия комфортного содержания. Медицинская помощь в равной степени оказывается всем. Ее объем зависит от степени тяжести патологии.

▲ В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и физиологическое обследования для выбора метода и времени родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов.

▲ Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения.

▲ Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное — здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.

▲ Бережное ведение родов через естественные родовые пути включает применение спазмолитиков, адекватного обезболивания, профилактику гипоксии плода и кровотечения.

▲ Врач, ведущий роды, должен осознавать опасность неблагополучных трудных родов для матери и плода при их затяжном течении. Отсюда — стремление к снижению необходимости наложения атипичных акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечения с помощью ручных приемов, поворотов и т. д.

▲ Если в родах возникает аномальная родовая деятельность, прежде чем приступить к корригирующей терапии, вновь оценивают акушерскую ситуацию, состояние роженицы и плода, составляют прогноз родов. Риск затяжных, травматичных родов является основанием для пересмотра тактики ведения родов от консервативной к переходу на кесарево сечение.

▲ В плане ведения родов указывается, что при возникших осложнениях (несвоевременное излитие вод при «незрелой» шейке матки, ухудшении состояния матери и/или плода в процессе родов) следует перейти на кесарево сечение без применения корригирующей терапии и родостимуляции.

▲ Женщину знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

▲ Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либо окситоцина.

▲ В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.

▲ По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку и наблюдение за характером схваток.

▲ Стремятся не допускать разрывов родовых путей, для чего, кроме применения спазмолитиков, осторожно выводят головку из родовых путей с помощью ручных приемов. По показаниям (ригидные ткани, высокая промежность, маленький или крупный плод, гипоксия плода, оперативное родоразрешение) осуществляют перинеотомию или эпизиотомию.

▲ Кесарево сечение производится не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные).

▲ В последние годы, как и во всем мире, имеет место тенденция к увеличению частоты кесарева сечения, расширению относительных показаний к этой операции при наличии рубца на матке (отсутствие достоверных признаков его полноценности), при тазовом предлежании (высокий риск акушерского травматизма), при тяжелом гестозе (необходимость в быстром, нередко досрочном родоразрешении), при субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и др.

▲ Общепризнан высокий риск для плода (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения) при длительной многочасовой родостимуляции окситоцином, особенно при наличии фетоплацентарной недостаточности.

▲ В современном акушерстве не вводят лекарственные средства в шейку матки (эстрогены, лидаза), отказались от насильственного пальцевого расширения маточного зева, от выжимания последа по методу Креде, энергичного массажа матки на кулаке. Вместо последнего используют осторожный двуручный массаж послеродовой матки.

▲ К нежелательным относят затяжные роды, при которых проводят сон-отдых, далее — повторную родостимуляцию. Своевременный переход к кесареву сечению становится предпочтительной тактикой.

▲ Крайне редко применяют вакуум-экстракцию плода, так как отечественные аппараты имеют чашечки жесткой металлической конструкции и способны причинить травму плода. Практически не применяется наружный комбинированный поворот плода из тазового предлежания в головное.

▲ Внедряются стандарты лечебно-диагностической (акушерско-гинекологической) помощи, позволяющие иметь приемлемый уровень помощи во всех акушерских стационарах.

▲ Пациенткам предоставлена возможность свободного выбора врача для наблюдения в процессе беременности, для ведения родов и оперативных вмешательств.

▲ Любое вмешательство (медикаментозное, оперативное, родовозбуждение, родостимуляция) производится с информированного согласия пациентки. Если предстоит удаление органа (матки при миоме, яичника при кистоме, стерилизация), пациентка дает письменное согласие.

▲ Любая информация о родах, состоянии, оперативных вмешательствах, осложнениях в родах предоставляется только с согласия женщины.

▲ Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при «незрелой» шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию.

▲ Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию.

Все это обеспечивается прежде всего квалифицированным и доброжелательным персоналом, хорошей организацией работы и соответствующим оборудованием акушерских стационаров.

В настоящее время большое значение придается систематическому повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов, которое осуществляется на факультетах послевузовского профессионального обучения при медицинских академиях, институтах и медицинских университетах, а также в НИИ, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Ответственный врач, оказывающий акушерскую помощь, владеет не только клиническим мышлением, но и оперативной техникой в полном объеме. Основное внимание медперсонала родильного дома направлено на создание атмосферы доброты, участия и благожелательности в отношении роженицы. Роженицу практически не оставляют наедине с тревогой и страхами. Распространен индивидуальный подход к ведению родов.

Декларации прав матери и новорожденного

Декларации приняты на Конгрессе Всемирной ассоциации перинатальной медицины, Барселона, сентябрь 2001.

  1. Материнство — свобода выбора.

Каждая женщина имеет право выбирать время для рождения ребенка, временной интервал между деторождениями и количество детей. Использование эффективных контрацептивных методов должно быть доступно для каждой женщины.

  1. Все женщины имеют право получить необходимые знания и информацию о репродуктивном здоровье, беременности, родах и состоянии здоровья новорожденного.

Сотрудники здравоохранения обязаны обеспечить такими знаниями как женщин, так и их партнеров и содействовать посещению обоими партнерами подготовительных курсов как неотделимой части перинатальной помощи.

  1. Все женщины имеют право на гарантированную правительством любой страны мира достаточную медицинскую помощь и беременность без ненужного риска.

Все женщины имеют право на медицинскую помощь во время беременности. Медицинское обслуживание во время беременности должно быть качественным и иметь достаточные ресурсы. Акушерская помощь не имеет границ. Акушерская помощь должна оказываться с учетом уважения к разнообразию культур и религий.

  1. Все женщины имеют право получить достаточную информацию о технологии процедур и манипуляций, используемых во время беременности и родов, и должны иметь доступ к наиболее безопасным из них.

Все беременные женщины имеют право на получение информации о процедурах, используемых во время пренатальной диагностики. Согласие женщины на проведение этих тестов должно быть свободным и основанным на полученной и достаточной информации.

  1. Все женщины имеют право на достаточное питание во время беременности.

Питание женщины должно позволять ей получать все необходимые питательные вещества как для правильного развития и роста ребенка, так и для ее собственного здоровья.

  1. Все женщины имеют право сохранить работу во время беременности.

Доступность и продолжение рабочей деятельности должно быть гарантировано всем женщинам, и беременность не должна быть причиной дискриминации. Право на материнство должно быть защищено правительственными законами о труде так, чтобы они гарантировали декретный отпуск и адаптацию рабочего распорядка дня без изменения зарплаты и риска потери работы. Матери имеют право кормить грудью детей во время рабочих часов.

  1. Все женщины не должны подвергаться дискриминации, уголовной ответственности или общественному осуждению из-за добровольно прерванной беременности.
  2. Право на материнство не может быть ограничено из-за социального положения.

Семьи с одним родителем, как и семьи с двумя родителями, имеют одинаковые права относительно материнства.

  1. Каждая мать имеет право на то, чтобы разделять ответственность с отцом за решение о деторождении.

Отец ребенка должен уважать решения, принятые женщиной, и не имеет право принуждать женщину к материнству. Все решения, связанные с деторождением, должны приниматься как мужчиной, так и женщиной с одинаковой ответственностью.

  1. Все женщины имеют право быть проинформированными о пользе грудного вскармливания и имеют право на условия, чтобы начать его сразу после родов.

Женщины могут свободно без социального и культурного осуждения выбирать, как вскармливать ребенка.

  1. Все женщины имеют право участвовать в процессе принятия решений (диагностика и терапия), которые могут воздействовать как на нее, так и на плод.

Все решения должны быть свободными и основанными на полной информации.

  1. Женщины, которые рожают в общественных учреждениях здравоохранения, имеют право выбирать одежду (себе и новорожденному), питание, распоряжаться плацентой и совершать другие вещи, которые важны для нее с точки зрения культуры.

Все женщины имеют право находиться с детьми все время, пока они в госпитале, при условии, что их состояние здоровья позволяет им.

  1. Беременные женщины, страдающие наркоманией, ВИЧ-инфицированные, имеющие медицинские и социальные проблемы, которые могут вызвать их общественную изоляцию, имеют право на специальные программы помощи.

Беременные женщины-иммигранты имеют право на обслуживание в таких же условиях, как и женщины из этих стран.

  1. Все женщины имеют право на конфиденциальность репродуктивного процесса, и медицинские работники обязаны уважать это право.

Работники здравоохранения не должны считать, что недостаток ресурсов может быть причиной, позволяющей не соблюдать права женщин и общества в целом на репродуктивное здоровье.

А что думаете Вы о публикации "Физиология родов"? Поделитесь своим мнением!


Возможно, Вам будет интересно


https://shkola-zdorovia.ru/

Школа Здоровья была основана в 2005 году, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". Мы стремится разоблачить корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. Наша миссия заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.


Будьте здоровы!


... а мы продолжаем наши исследования...


+ P.P.S. Пожалуйста, не стесняйтесь писать в комментариях свои замечания, предложения, конструктивную критику, отзывы и истории успеха. А так же Вы можете написать или позвонить нам лично, если у Вас возникнут какие-либо вопросы или понадобится помощь.

Мы хотели бы услышать всех!



ПоБлагоДарить
Исследования Школы Здоровья
Школа Здоровья БЫЛА ОСНОВАНА В 2005 ГОДУ, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". МЫ СТРЕМИТСЯ РАЗОБЛАЧИТЬ корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. НАША МИССИЯ заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.