Гиповитаминозы, гипервитаминозы и витаминная зависимость. Часть 2

Гиповитаминозы, гипервитаминозы и витаминная зависимость. Часть 2

В предыдущей статье мы определились с понятиями, что такое гиповитаминоз, гипервитаминоз и витаминная зависимость. Так же рассмотрели потенциальные негативные взаимодействия лекарственных средств и витаминов. Были рассмотрены такие витамины, как:

  • Биотин,
  • Фолат (фолиевая кислота);
  • Ниацин;
  • Пантотеиновая кислота;
  • Рибофлавин;
  • Тиамин;
  • Витамин A (ретинол);
  • и Витамин B6.

В этой статье мы продолжим знакомиться с витаминами и их влиянию на наш организм.

Витамин B12

Кобаламин — это основа для всех соединений с биологической активностью витамина В . Эти соединения необходимы для метаболизма нуклеиновых кислот, переноса метильной группы, синтеза и репарации миелина. Они необходимы и для образования нормальных эритроцитов.

Содержащийся в пище витамин В12 высвобождается из нее под действием кислой среды желудка и связывается с FI- белком. Панкреатические ферменты расщепляют этот комплекс в тонком кишечнике. После распада внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками слизистой оболочки желудка, связывается с витамином В . Внутренний фактор требуется для всасывания витамина В , которое происходит в подвздошной кишке.

Витамин В в плазме связывается с транскобаламинами I и II. Транскобаламин II отвечает прежде всего за доставку витамина В в ткани. Печень сохраняет большие количества витамина В . Печеночно-кишечная реабсорбция также помогает сохранять витамин В . Запасы витамина В в печени обычно могут поддерживать физиологические потребности в течение 3—6 лет, если внутренний фактор отсутствует, или в течение от нескольких месяцев до 1 года, если нарушена или отсутствует печеночно-кишечная реабсорбция.

Большие количества витамина В не должны использоваться как общее тонизирующее средство, несмотря на то что они нетоксичны.

Витамин B12. Гиповитаминоз

Дефицит витамина В12 обычно является результатом неадекватного всасывания, но может развиться у строгих вегетарианцев, если они не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластическую анемию, повреждение белого вещества спинного и головного мозга и периферическую нейропатию. Диагноз обычно ставится на основании определения уровня В в плазме. Тест Шиллинга помогает уточнить этиологию. Лечение заключается в оральном приеме витамина В или парентеральном введении. Фолат не должен использоваться вместо витамина В , потому что фолат может смягчить анемию, но не предотвратит прогрессирование неврологических симптомов дефицита.

Если запасы в печени (которые в норме достаточно велики) ограничены, а потребности из-за быстрого темпа роста высокие (например, у младенцев, которых кормят грудью матери-вегетарианки), то дефицит может развиться в возрасте 6 месяцев.

Витамин B12. Этиология и патофизиология

Неадекватное поступление с пищей В возможно у строгих вегетарианцев, но в других случаях маловероятно. Дефицит витамина В обычно является следствием неадекватного всасывания (см. табл. 5), которое, особенно в пожилом возрасте, — результат сниженной секреции соляной кислоты.

Таблица 5. Причины дефицита витамина B12

Причина

Происхождение

Неадекватное питаниеВегетарианская диета, кормление грудью младенцев матерями-вегетарианками, новомодные диеты
Нарушение всасыванияНехватка внутреннего фактора (обусловленная пернициозной анемией, деструкцией слизистой оболочки желудка, хирургическим вмешательством на желудке или эндокринной патологией), ингибирование внутреннего фактора, снижение секреции соляной кислоты, расстройства тонкой кишки (например, воспалительные заболевания, спру, злокачественные новообразования, заболевания поджелудочной железы или желчного пузыря), конкуренция за витамин В12 (инвазия широкого лентеца или синдром слепой петли), СПИД
Неадекватное использованиеФерментные дефициты, заболевания печени, аномалии транспорта белка

В таких случаях может всасываться кристаллический витамин В (в таком виде он доступен в витаминных добавках), но витамин, поступающий с продуктами, не высвобождается и не подвергается нормальному всасыванию. Неадекватное всасывание может встречаться и при синдроме слепой петли (с усиленным размножением бактерий) или инвазии широкого лентеца; в этих случаях бактерии или паразиты используют поглощенный витамин В12, и он всасывается в недостаточных, очень малых количествах. Всасывание витамина может быть неадекватным, если зоны его всасывания в повздошной кишке разрушены из-за воспалительных заболеваний кишечника или удалены при хирургическом вмешательстве.

Менее распространенные причины неадекватного всасывания витамина В — хронический панкреатит, операции на желудке, синдром мальабсорбции, СПИД, использование определенных препаратов (например, антацидов, метформина), неоднократные воздействия закиси азота, генетические нарушения, вызывающие мальабсорбцию в подвздошной кишке (синдром Имерслунда—Гресбека).

Пернициозная анемия часто используется как синоним дефицита витамина. Однако пернициозная анемия специфически соотносится с дефицитом витамина В , вызванного аутоиммунным гастритом с потерей внутреннего фактора. Классическая пернициозная анемия, более часто встречающаяся в молодом возрасте, связана с увеличенным риском рака желудка и других злокачественных опухолей ЖКТ.

Подострая комбинированная дегенерация — это дегенеративные изменения в нервной системе, обусловленные дефицитом витамина В ; развивается главным образом в головном мозге и белом веществе спинного мозга. Могут наблюдаться демиелинизация или периферические аксональные нейропатии.

Витамин B12. Признаки и симптомы

Анемия обычно развивается незаметно. Она часто более тяжелая, чем ее симптомы, потому что ее медленное развитие позволяет развиться физиологической адаптации. Иногда наблюдаются спленомегалия и гепатомегалия. Могут присутствовать различные гастроинтестинальные симптомы, включая анорексию, запор, нелокализованные боли в животе. Глоссит, обычно описываемый как жжение языка, нетипичен.

Неврологические симптомы развиваются независимо и часто не сопровождаются гематологическими отклонениями. На ранних стадиях сниженная проприо- цептивная и вибрационная чувствительность сопровождаются слабой или умеренной слабостью и гипорефлексией. На более поздних стадиях появляются мышечные спазмы, нарушенные реакции разгибателей стопы, развиваются значительная потеря проприоцептивной и вибрационной чувствительности нижних конечностей и атаксия. Эти симптомы распространяются в направлении дистальных отделов конечностей. Тактильная, болевая и температурная чувствительность обычно умеренно изменены, но их оценка у пожилых может быть затруднена.

Некоторые пациенты раздражительны и угнетены, хотя и не очень значительно. При прогрессировании заболевания могут появляться паранойя (мегалобласти- ческое безумие), делирий, дезориентация в пространстве и во времени и периодическая ортостатическая гипотензия. Дезориентацию в пространстве и во времени бывает трудно дифференцировать от возрастных деменций, таких, например, как болезнь Альцгеймера.

Витамин B12. Диагноз

Диагноз основан на общем анализе крови, уровнях фолата и витамина В . Если симптомы предполагают сдавление спинного мозга или рассеянный склероз, то необходимо проведение визуализации нервной системы (головного и спинного мозга) с использованием МРТ.

Общий анализ крови отражает картину мегалобластической анемии. Тканевый дефицит витамина В и изменения макроцитарных индексов могут предшествовать развитию анемии. Уровень витамина В ниже 200 пг/мл (<145 пмоль/л) указывает на дефицит витамина В . Необходимо определить и уровень фолата, потому что дефицит витамина В должен быть дифференцирован от дефицита фолата, как причины мегалобластической анемии; добавки фолата могут маскировать дефицит витамина В и облегчать мегалобластическую анемию, но способствовать развитию неврологической симптоматики дефицита.

Когда клиническое заключение заставляет предполагать дефицит витамина В , но уровень витамина В находится на нижней границе нормы [200—350 пг/мл (145—260 пмоль/л)] или в норме гематологические показатели, надо сделать и другие тесты. Может помочь измерение уровня в сыворотке метилмалоновой кислоты (ММК). Повышенный уровень ММК подтверждает дефицит витамина В , но может быть и следствием почечной недостаточности. Уровни ММК могут также использоваться для мониторинга реакции на лечение. При гиповитаминозе В могут быть повышены уровни гомоцистеина. Реже измеряют содержание холотранско- баламина II (транскобаламин II-B комплекса); дефицит холотранскобаламина II ниже 40 пг/мл (<30 пмоль/л) подтверждает недостаток витамина В .

После того, как дефицит витамина диагностирован, могут быть назначены дополнительные тесты у лиц молодого возраста, но не у пожилых. Если нет очевидного дефицита В в пище, то следует провести эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ и определить уровень сывороточных аутоантител к париетальным клеткам желудка для исключения аутоиммунного метапластического атрофического гастрита [Метаплазия и атрофия слизистой оболочки желудка подтверждаются эндоскопической гастробиопсией. — Примеч. ред.].

Тест Шиллинга. Тест Шиллинга полезен только тогда, когда необходимо диагностировать дефицит внутреннего фактора, как при классической пернициозной анемии. Этот тест не является необходимым для большинства пожилых пациентов. Тест Шиллинга измеряет всасывание свободного меченного радиоактивным изотопом витамина В , принятого орально. Меченный радиоактивным изотопом витамин назначают орально, а затем дополнительно вводится парентерально витамин в течение 1—6 часов в дозе 1000 мкг (1 мг), что снижает захват меченного радиоактивным изотопом витамина В печенью. Всосавшийся меченный радиоактивным изотопом витамин В затем выделяется с мочой, которая собирается в течение 24 часов. Измеряется процент полного меченного радиоактивным изотопом витамина В . Если всасывание нормальное, то > 9 % введенной дозы появляется в моче.

Сниженная экскреция с мочой (< 5 %, если почечная функция почек в норме) указывает на неадекватное всасывание витамина В . Тест часто трудно выполнить или интерпретировать из-за неполного сбора мочи или почечной недостаточности. В дополнение следует знать: так как с помощью теста Шиллинга нельзя определить всасывание витамина , связанного с белком, то он не позволяет выявить нарушение высвобождения витамина В из пищевых продуктов, которое распространено у пожилых людей. Тест Шиллинга может завышать уровень витамина В и таким образом маскировать его дефицит, поэтому он должен выполняться только после всех других диагностических тестов и терапевтических проб.

Тест Шиллинга может быть повторен после 2-недельного пробного орального лечения антибиотиком. Если антибиотикотерапия корригирует мальабсорбцию, то вероятная причина — размножение бактерий в кишечнике (например, синдром слепой петли).

Витамин B12. Лечение

Витамин В в дозе 1000—2000 мкг можно давать перорально 1 раз в день пациентам, у которых нет тяжелого дефицита или неврологических признаков или симптомов. Эти большие оральные дозы могут почти полностью всасываться, даже в условиях отсутствия внутреннего фактора. Если уровень ММК (иногда используется для мониторинга лечения) не уменьшается, значит пациент, возможно, не принимает витамин В . При более тяжелом дефиците витамин В назначается внутримышечно в дозе 1 мг 1—4 раза в неделю в течение нескольких недель, до нормализации гематологических сдвигов; после этого он вводится 1 раз в месяц. Несмотря на то что картина крови обычно возвращается к норме в пределах 6 недель (ретикулоциты могут нормализоваться за 1 неделю), разрешение неврологических симптомов может занять гораздо больше времени. Неврологические симптомы, которые сохраняются в течение месяцев или лет, становятся необратимыми. У большинства пожилых людей с дефицитом витамина В и деменцией когнитивные способности после лечения не улучшаются. Лечение витамином В должно длиться всю жизнь, если патофизиологический механизм дефицита не корригируется.

Младенцы, матери которых — вегетарианки, должны получать добавки витамина В12 с рождения.

Витамин С

Витамин С (аскорбиновая кислота) играет роль в синтезе коллагена, карнитина, гормонов и аминокислот. Он незаменим для заживления ран и облегчает выздоровление при ожогах. Витамин С также является антиоксидантом, поддерживает функцию иммунной системы и облегчает всасывание железа.

Витамин С. Гиповитаминоз

В развитых странах дефицит может встречаться при общей недостаточности питания, но тяжелый дефицит, вызывающий цингу, встречается редко. Симптомы включают усталость, депрессию, дефекты соединительной ткани (гингивит, петехии, высыпания, внутренние кровотечения, плохое заживление ран). У младенцев и детей может нарушаться рост костей. Диагноз является обычно клиническим. Лечение заключается в назначении витамина С орально.

Тяжелый дефицит приводит к цинге, острой или хронической патологии, характеризующейся геморрагическими проявлениями и патологическими отклонениями при формировании остеоида и дентина.

Витамин С. Этиология

У взрослых первичный дефицит обычно развивается из-за несбалансированного питания. Потребность в витамине С возрастает при лихорадочных состояниях, воспалительных заболеваниях (особенно сопровождающихся диареей), ахлоргид- рии, курении, тиреотоксикозе, дефиците железа, переохлаждениях и перегреваниях, хирургических вмешательствах, ожогах, дефиците белка. Высокая температура (например, при стерилизации молочных смесей, приготовлении пищи) частично разрушает витамин С в продуктах питания.

Витамин С. Патофизиология

Нарушается формирование межклеточного вещества в соединительных тканях, костях и дентине, что приводит к снижению прочности капилляров с последующим развитием геморрагий и возникновением дефектов в костях и связанных с ними структурах.

Нарушается формирование костной ткани: у детей ухудшается рост костей и в них развиваются патологические изменения. Между диафизом и эпифизом разрастается фиброзная ткань, увеличиваются реберно-хрящевые соединения. Плотные кальцифицированные фрагменты хряща врезаются в фиброзную ткань. У детей и взрослых могут налюдаться поднадкостничные кровоизлияния, иногда обусловленные небольшими переломами.

Витамин С. Признаки и симптомы

У взрослых симптомы развиваются только после многомесячного недостаточного получения витамина С. Но вялость, слабость, раздражительность, потеря веса, неясные миалгии и артралгии могут развиться рано.

Позже развиваются симптомы, связанные с дефектами в соединительныхтканях. Может развиться фолликулярный гиперкератоз, волосы сильно скручиваются в спираль, возникают перифолликулярные геморрагии. Десны распухают, приобретают багровый цвет, становятся губчатыми и рыхлыми; при тяжелом дефиците легко кровоточат. В итоге расшатываются и выпадают зубы. Могут развиться вторичные инфекции. Раны плохо заживают и легко открываются, возникают спонтанные кровотечения и кровоизлияния, особенно в коже нижних конечностей и бульбарно-конъюнктивальные.

Другие признаки и симптомы — бедренная нейропатия из-за кровоизлияний в оболочки бедренных сосудов (это похоже на тромбоз глубоких вен), отек нижних конечностей, внутрисуставные кровотечения, выпот и артралгии.

Витамин С. Диагноз

Диагноз обычно устанавливается клинически пациенту, у которого имеются кожные или десенные симптомы при наличии риска дефицита витамина С. Для подтверждения диагноза можно воспользоваться и лабораторными тестами. Типична анемия. Время кровотечения, свертывания и протромбиновое время в норме.

Рентгеновское исследование скелета может помочь диагностировать цингу у детей (но не у взрослых). Изменения более очевидны на концах длинных костей, особенно в колене. Ранние изменения напоминают атрофию. Из-за потери трабекул появляются зоны в виде «матовых стекол». Корковое вещество истончается. Линия кальцифицированного, неправильной формы хряща (белая линия Френкеля) хорошо видима в области метафиза. Зона разрежения или линейного излома проходит проксимально и параллельно белой линии и может быть видима как треугольный дефект латеральной кости, но является специфичной. Эпифиз может быть сдавлен. При рассасывании поднадкостничных кровоизлияний надкостница может кальцифицироваться и приподниматься.

Лабораторная диагностика, требующая измерения аскорбиновой кислоты в плазме, иногда проводится в академических центрах. Снижение уровня аскорбиновой кислоты в плазме до значений ниже 0,6 мг/дл (< 34 ммоль/л) считается крайне нормальным, а падение ниже 0,2 мг/дл (< 11 ммоль/л) указывает на дефицит витамина С. Измерение уровней аскорбиновой кислоты в лейкоцитарно-тромбоцитарном слое центрифугированной крови широко не используется и не стандартизировано.

У взрослых цингу следует дифференцировать от артрита, геморрагических нарушений, гингивита, БЭН. Гиперкера- тозный волосяной фолликул с окружающей гиперемией или кровоизлиянием является почти патогномоничным. Кровоточивость десен, конъюнктивальные кровоизлияния, петехии и кровоподтеки не являются специфичными.

Витамин С. Профилактика и лечение

Назначение витамина С в дозе 75 и 90 мг орально 1 раз в день соответственно женщинам и мужчинам предотвращает дефицит. Курильщики должны потреблять дополнительно 35 мг/сут. При цинге аскорбиновая кислота назначается взрослым в дозе 500 мг 1 —2 раза в день в течение 1—2 недель, до исчезновения симптомов, с последующим приемом в дополнение к пище доз, равных 1 —2 РДД, еще в течение нескольких недель.

При цинге терапевтические дозы аскорбиновой кислоты приводят к восстановлению функций витамина С через несколько дней. Признаки и симптомы обычно исчезают в течение 1—2 недель. Хронический гингивит с обширными подкожными кровоизлияниями сохраняется дольше.

Витамин С. Интоксикация

Верхний предел потребления витамина С — 2000 мг/сут. В некоторых случаях принимают до 10 г/сут, что абсолютно бездоказательно с позиций пользы для здоровья — для предотвращения возникновения или укорочения сроков продолжительности вирусных инфекций, замедления или регресси рака или атеросклероза. Такие дозы могут формировать кислую реакцию мочи, вызывать тошноту и понос, а у больных с талассемией или гемохроматозом привести к перегрузке железом. Прием доз ниже верхнего предела не вызывает токсических эффектов у здоровых взрослых людей.

Витамин D

Витамин D имеет две главные формы: (эргокальциферол) и D (холекальциферол). Витамин D синтезируется в коже под воздействием солнечного света (ультрафиолетовое облучение) и присутствует в диете в основном в жире печени рыб и яичном желтке. В некоторых развитых странах молоко и другие продукты питания обогащены витамином D. Женское грудное молоко содержит мало витамина D — в среднем только 10 % количества, которое есть в обогащенном коровьем молоке. Потребности в витамине D увеличиваются с возрастом.

Витамин D — прогормон с несколькими активными метаболитами, которые действуют как гормоны. Витамин D превращается в печени в 25(ОН) D, который затем в почках превращается в 1,25(ОН) (1,25-дигидроксихолекальциферол, каль- цитриол, или активный гормон витамина D). 25(ОН) D, главная циркулирующая форма, обладает некоторой метаболической активностью, но 1,25(ОН) D наиболее метаболически активен. Превращение в 1,25(ОН) D регулируется его собственной концентрацией, паратгормоном (ПГ) и концентрациями Са и фосфата в крови.

Витамин D воздействует на многие органы и системы (см. табл. 6), но главным образом он увеличивает всасывание Са и Р в кишечнике, способствует нормальному остеогенезу и минерализации. Витамин D и его аналоги используются для лечения псориаза, гипопаратиреоза, почечной остеодистрофии, возможно лейкоза, рака молочной железы, простаты, толстого кишечника; они могут также использоваться для иммуносупрессии.

Таблица 6. Действие витамина D и его метаболитов

ОрганЭффекты
КостьСпособствует остеогенезу, стимулируя остеобласты к большей продукции щелочной фосфатазы и остеокапьцина (витамин К-зависимый костный протеин) и меньшей продукции коллагена Стимулирует дифференцировку мононуклеарных клеток в макрофаги, которые сливаются с остеокластами и увеличивают мобилизацию Сa
Иммунная системаСтимулирует иммуногенез и противоопухолевую активность
КишечникУсиливает транспорт Са и фосфата (всасывание)
ПочкиУсиливает реабсорбцию Са в почечных канальцах
Паращитовидные железыИнгибирует секрецию паратгормона

Витамин D. Гиповитаминоз и зависимость

Недостаточное пребывание на солнце предрасполагает к дефициту витамина D. Дефицит нарушает минерализацию кости, вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых и, возможно, вносит свой вклад в развитие остеопороза. Лечение заключается в назначении витамина D, Са и фосфата внутрь. Весьма часто используется профилактика. Редко нарушения метаболизма витамина D (зависимость) вызывают наследственные заболевания.

Рахит и остеомаляция являются следствием различных состояний [например, различные расстройства почечных канальцев, семейный гипофосфатемический (витамин D-резистентный) рахит,  хронический метаболический ацидоз, гипопаратиреоз (снижается всасывание витамина D),неадекватное потребление Са с пищей, а также заболевания и лекарственные препараты, которые нарушают минерализацию костного матрикса)].

Витамин D. Этиология и патофизиология

Дефицит витамина D является следствием его неадекватного приема, снижения всасывания, нарушения метаболизма или резистентности к действию витамина.

Недостаточное пребывание на солнце и неадекватный прием с пищей обычно должны наличествовать вместе, чтобы привести к клиническому дефициту. Ему подвержены пожилые люди (с недостаточностью питания и пребывания на солнце) и определенные категории (например, женщины и дети, которые сидят дома, илите, ктоноситодежду,закрывающую все тело и лицо). Неадекватные запасы витамина D типичны среди пожилых, особенно тех, кто прикован к дому, помещен в дом престарелых, госпитализирован или имел перелом бедра. Редко дефицит витамина D может вызвать очень малое потребление Са или Р. Мальабсорбция может лишить организм пищевого витамина D и 25(ОН) D (последний лишь в небольшой степени подвергается печеночно-кишечной рециркуляции).

Дефицит витамина D может явиться следствием дефектов в синтезе 25(ОН). Состояния, которые препятствуют синтезу активных метаболитов витамина D (например, заболевания печени или почек), не поддаются коррекции путем приема дополнительных количеств витамина D (т. е. являются витамин D-резистентными).

Дефицит витамина D также развивается при устойчивости к эффектам 1,25(01-1) D. Наследственный витамин D- зависимый рахит I типа — аутосомнорецессивное заболевание, характеризующееся отсутствием или дефектом превращения 25(ОН) D в 1,25(ОН) D в почках. Наследственный витамин D-зависимый рахит II типа имеет несколько форм и возникает из-за мутаций рецептора к 1,25(ОН) D. Этот рецептор влияет на метаболизм кишечных, почечных, костных и других клеток. При таких формах, несмотря на наличие 1,25(ОН) D в достаточном количестве, функция его блокирована из- за неэффективности функции рецептора. Противосудорожные средства (фенитоин, фенобарбитал) могут вызвать устойчивость рецептора к 1,25(ОН) D, что ведет к остеомаляции.

Рахит или остеомаляция у людей с заболеваниями почек обычно развивается из-за сниженного синтеза 1,25(01-1) D в почках и повышенного уровня фосфатов. Устойчивость рахита к витамину D может быть также обусловлена ацидозом в почечных канальцах, сцепленной с Х-хромо- сомой семейной гипофосфатемией, синдромом Фанкони.

Дефицит витамина D вызывает гипо- кальциемию, которая стимулирует продукцию ПГ, вызывая гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз увеличивает всасывание, мобилизацию из кости и сохранение почками Са, но увеличивает экскрецию фосфата. В результате уровень Са в крови может быть нормальным, но из-за ги- пофосфатемии нарушается минерализация кости.

Витамин D. Признаки симптомы

Дефицит витамина D может вызывать мышечные боли, слабость мышц и боль в костях в любом возрасте.

Дефицит витамина D у беременной вызывает дефицит его у плода. Иногда серьезный дефицит может вызвать остеомаляцию у матери, что приводит к рахиту с поражениями метафизов костей у новорожденных. У младенцев раннего возраста рахит вызывает размягчение костей всего черепа (краниотабес). При пальпации затылочная и задняя теменная кости осязаются как шарик для пинг-понга. При рахите у младенцев более старшего возраста задерживаются сроки начала сидения и ползания, закрытия родничков; у них выпуклый череп и реберно-хрящевые утолщения. Реберно-хрящевые утолщения похожи на выступающие по бокам грудной клетки бусы (рахитические четки). У детей в возрасте 1 —4 года увеличивается эпифизарный хрящ в нижних концах лучевой, локтевой, большеберцовой и малоберцовой костей; развивается ки- фосколиоз и задерживаются сроки начала ходьбы. У старших детей и подростков ходьба болезненна; в чрезвычайных случаях развиваются деформации коленных суставов с образованием угла между голенью и бедром, открытого наружу, и «0- образное» искривление ног.

Рахитическая тетания обусловлена ги- покальциемией и может сопровождать дефицит витамина D как у детей, так и у взрослых. Тетания может вызывать парестезии губ, языка и пальцев; спазм кистей и стоп, лицевых мышц; в тяжелых случаях могут развиться судороги и параличи. Дефицит витамина D у матери может вызвать тетанию у новорожденных.

Остеомаляция предрасполагает к переломам. У пожилых переломы бедра могут быть следствием даже минимальной травмы.

Витамин D.  Диагноз

Диагноз можно предположить на основании анамнеза (недостаточное пребывание на солнце или недостаточное питание); признаков и симптомов рахита, остеомаляции, неонатальной тетании; характерных изменений костей при рентгеновском исследовании. Рентгенография лучевой и локтевой костей, уровни Са, фосфата, щелочной фосфатазы, ПГ и 25(ОН) D в крови необходимы для дифференцирования дефицита витамина D от других причин деминерализации кости.

Младенцам с краниотабесом следует провести серологические тесты на сифилис, несмотря на то что врожденный сифилис вызывает краниотабес чаще всего у новорожденных, а рахит — у младенцев в возрасте 2—4 месяцев. Рахит можно отличить от хондродистрофии, потому что для таких больных характерны большая голова, короткие конечности, утолщенные и плотные кости, нормальные сывороточные уровни Са, фосфата, щелочной фосфатазы.

Тетания при младенческом рахите может быть клинически неотличима от судорог, обусловленных другими причинами. Анализы крови и анамнез болезни могут помочь в дифференциальной диагностике.

Изменения костей, выявленные на рентгенографии, предшествуют появлению клинических симптомов. При рахите изменения наиболее очевидны на нижних концах лучевой и локтевой костей. Диафизарные концы теряют свою отчетливость, очертания имеют форму чаши с пятнистыми или каемчатыми разрежениями. Впоследствии из-за того, что концы лучевой и локтевой костей некальцифицируются, они становятся проницаемы для рентгеновских лучей, расстояние между ними и пястными костями кажется увеличенным. Костный матрикс в других местах также становится проницаем для рентгеновских лучей. Характерные деформации являются следствием сгибания костей в области сочленения хряща с диафизом (стержнем), потому что стержень слаб. Как только начинается заживление, в области эпифиза появляется тонкая белая линия кальцификации, которая становится более плотной и толстой при дальнейшем развитии процесса кальцификации. Затем кальцифицируется костный матрикс и выглядит как затемнение на поднадкостничном уровне.

У взрослых на рентгенограмме видна деминерализация костей, особенно позвоночника, таза и нижних конечностей; также могут быть видны фиброзные пластинки, а в кортикальном слое костей появляются дефектные, похожие на узкую ленту области деминерализации (псевдопереломы, линии Лузера, синдром Милкмана).

Поскольку уровни 25(ОН) D в сыворотке отражают запасы витамина D в организме и коррелируют с признаками и симптомами дефицита витамина D лучше, чем уровни других метаболитов витамина D, измерение 25(ОН) D считается лучшим способом диагностики данного дефицита. У здоровых людей эти уровни составляют 25—40 нг/мл (60— 100 ммоль/л).

Если диагноз неясен, то можно измерить в сыворотке крови уровни 1,25(ОН) D и концентрацию Са в моче. При тяжелом дефиците уровни 1,25(ОН) D в сыворотке ненормально низкие и обычно не определяются. Содержание Са в моче низкое при всех формах дефицита, кроме случаев, обусловленных ацидозом.

При дефиците витамина D Са сыворотки крови может быть низкий или, из- за вторичного гиперпаратиреоза, нормальный. Фосфат сыворотки обычно уменьшается, а щелочная фосфатаза увеличивается. Концентрация ПГ в крови повышена.

При наследственном витамин D-зависимом рахите I типа содержание в сыворотке крови 25(ОН) D в норме, 1,25(ОН) и Са — снижено, а фосфата — в норме или повышено.

Витамин D. Профилактика

Особенно важны рекомендации по питанию тем категориям лиц, которые имеют риск дефицита витамина D. При грудном вскармливании младенцам рекомендуется назначать витамин D дополнительно в дозе 5,0 мкг (200 ME) 1 раз в день от момента рождения и до 6 месяцев; с 6 месяцев полезна более разнообразная диета. Очень эффективным оказалось обогащение витамином D пресной муки дурум, которая используется для выпечки хлеба индийскими иммигрантами в Великобритании. Подросткам из группы риска однократно вводится эргокальциферол в дозе 2,5 мг (100 000 ME) внутримышечно, обычно осенью, чтобы поддержать в течение зимы адекватные уровни 25(ОН) D.

Витамин D. Лечение

Пока потребление Са и Р адекватно, взрослым с остеомаляцией и детям с неосложненным рахитом назначается витамин D в дозе 40 мкг (1600 ME) орально 1 раз в день. Сывороточные 25(ОН) D и 1,25(01-1) D, которые нет необходимости измерять, начинают увеличиваться в течение 1 или 2 дней. Сывороточный Са и фосфат увеличиваются, а щелочная фосфатаза снижается в течение приблизительно 10 дней. В течение 3 недель в костях запасается достаточно Са и Р, чтобы это можно было видеть на рентгенограмме. Приблизительно через месяц доза может быть уменьшена до обычного поддерживающего уровня в 10 мкг (400 ME) раз в день. При наличии тетании прием витамина D должен быть подкреплен внутривенным введением солей Са в течение 1 недели.

Рахит и остеомаляция, являющиеся следствием нарушения образования метаболитов витамина D, — витамин D-peзистентны; они не поддаются лечению дозами, обычно эффективными при рахите, обусловленном недостаточным всасыванием. Необходима оценка эндокринологического статуса. В некоторых случаях есть эффект от массивных доз (600—1200 мкг витаминов D или D3 1 раз вдень), но возможно развитие интоксикации. В случае нарушенного образования 25(ОН) D доза в 50 мкг 25(ОН) D 1 раз в день повышает его уровни в крови и наступает клиническое улучшение. Люди с заболеваниями почек нуждаются в добавках 1,25(ОН) D.

Наследственный витамин D-зависимый рахит I типа поддается лечению 1,25(01-1) D в дозе 1—2 мкг орально 1 раз в день. Некоторым пациентам с наследственным витамин D-зависимым рахитом 1 типа помогают очень большие дозы (например, 10—24 мкг/сут) 1,25(ОН) D; другим необходимы длительные инфузии Са.

Витамин D. Гипервитаминоз (интоксикация)

Обычно интоксикация витамином D является следствием приема его в чрезмерных количествах. Выраженная гиперкальциемия обычно обусловливает появление симптомов. Диагноз основывается на повышенных уровнях в крови 25(ОН) D. Лечение заключается в прекращении приема витамина D, ограничении пищевого Са, восстановлении дефицита внутри- сосудистого объема и, при тяжелой интоксикации, в назначении глюкокортикоидов или бисфосфонатов.

Поскольку синтез его мощного метаболита — 1,25(ОН) D — находится под жестким контролем, интоксикация витамином D обычно встречается, только если принимались чрезмерные дозы (назначенные или передозировки). Дозы витамина D в 1000 мкг (40 ООО МЕ)/сут. вызывают развитие интоксикации через 1—4 месяца у младенцев, так же как и малые дозы в 50—75 мкг (2000—3000 МЕ)/сут, если они принимались в течение многих лет. У взрослых дозы в 2500 мкг (100 000 ME)/ сут в течение нескольких месяцев также вызывают интоксикацию. Интоксикация может быть и ятрогенной в процессе лечения гипопаратиреоза.

Витамин D. Симптомы и диагноз

Главные симптомы интоксикации витамином D являются следствием гиперкальциемии. Могут появиться анорексия, тошнота, рвота, часто сопровождаемые полиурией, полидипсией, слабостью, нервозностью, зудом, и, в конечном счете, развивается почечная недостаточность. Характерны протеинурия, цилиндры в моче, азотемия и метастатические кальцификаты (особенно в почках).

Прием чрезмерных количеств витамина D в анамнезе может быть единственным ключом, позволяющим дифференцировать интоксикацию витамином D от других причин гиперкальциемии. Повышение Са в сыворотке крови до 12—16 мг/ дл (3—4 ммоль/л) — верный признак появления симптомов интоксикации. Уровни 25(ОН) D повышаются в сыворотке крови в 15 раз при интоксикации витамином D. Уровень 1,25(ОН) D, который нет необходимости определять для подтверждения диагноза, обычно в норме.

Необходимо многократно измерять уровень сывороточного Са (сначала еженедельно, затем ежемесячно) у всех пациентов, получающих большие дозы витамина D, особенно если принимается мощный 1,25(ОН) D.

Витамин D. Лечение

После прекращения приема витамина D назначаются глюкокортикоиды или бисфосфонаты (они замедляют резорбцию кости) для снижения уровня Са в крови.

Развившееся поражение почек или метастатические кальцификаты могут быть необратимыми.

Витамин Е

Витамин Е — группа соединений (токоферолы и токотриенолы), которые оказывают схожее биологическое действие. Наиболее биологически активный — -токоферол, но β-, γ- и δ-токоферолы, четыре токотриенола и несколько стереоизомеров также обладают важной биологической активностью. Эти вещества действуют как антиоксиданты, которые предотвращают перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот в клеточных мембранах. Плазменные уровни токоферола варьируют вместе с общим уровнем липидов плазмы (сыворотки) крови.

Обычно плазменный уровень -токоферола — 5—20 мкг/мл (11,6— 46,4 мкмоль/л). Спорным является вопрос, защищает ли витамин Е от сердечнососудистых заболеваний, болезни Альцгеймера, поздних дискинезий, рака простаты у курильщиков. Хотя количество витамина Е во многих обогащенных им продуктах и добавках оценивается в ME, рекомендовано для оценки использовать мг или мкмоль.

Витамин Е. Гиповитаминоз

Дефицит витамина Е в питании является типичным в развивающихся странах; дефицит у взрослых в развитых странах встречается редко и обычно из-за мальабсорбции липидов. Главные симптомы — гемолитическая анемия и неврологические расстройства. Диагноз основывается на измерении отношения плазменного -токоферола к общему количеству плазменных липидов; низкое отношение подтверждает дефицит витамина Е.  Лечение заключается в оральном назначении витамина Е в больших дозах при наличии неврологической симптоматики или в случае развития дефицита витамина Е вследствие мальабсорбции.

Дефицит витамина Е вызывает гемолиз эритроцитов и дегенерацию нейронов, особенно периферических аксонов и задних столбовых нейронов.

Витамин Е. Этиология

В развивающихся странах самая частая причина — неадекватное поступление витамина Е. В развитых странах самые типичные причины — заболевания, которые вызывают мальабсорбцию липидов, включая абеталипопротеинемию (синдром Бессена—Корнцвейга: врожденное отсутствие аполипопротеина В), хроническое холестатическое заболевание, гепатобилиарная болезнь, панкреатит, синдром короткой кишки, муковисцидоз. Редкая генетическая форма дефицита витамина Е без липидной мальабсорбции — следствие нарушенного метаболизма печени.

Витамин Е. Признаки и симптомы

Основные симптомы — умеренная гемолитическая анемия и неспецифические неврологические проявления. Абеталипопротеинемия приводит к прогрессирующей нейропатии и ретинопатии в первые два десятилетия жизни.

Дефицит витамина Е способствует развитию ретинопатии у недоношенных (ретролентальная фиброплазия) и в некоторых случаях возникновению внутрижелудочковых и субэпиндемальных (субдуральных) кровоизлияний у новорожденных. У таких недоношенных новорожденных развивается мышечная слабость.

У детей хроническая холестатическая гепатобилиарная патология или муковисцидоз вызывают неврологические расстройства, включая цереброспинальную атаксию с потерей глубоких сухожильных рефлексов, атаксию туловища и конечностей, потерю позиционной и вибрационной чувствительности, офтальмоплегию, мышечную слабость, птоз и дизартрии.

Дефицит витамина Е у взрослых с мальабсорбцией очень редко вызывает цереброспинальную атаксию, так как у них имеются большие запасы витамина Е в жировой ткани.

Витамин Е. Диагноз

Дефицит витамина Е маловероятен, если в анамнезе нет сведений о его недостаточном потреблении или о провоцирующих факторах (состояниях). Для подтверждения диагноза обычно требуется определение уровня витамина. Измерение степени гемолиза эритроцитов в ответ на перекись водорода может навести на мысль о данном диагнозе, но неспецифично. Гемолиз усиливается, так как дефицит витамина Е ослабляет стабильность эритроцитов.

Самый прямой метод диагноза — измерение уровня -токоферола в плазме крови. У взрослых можно заподозрить дефицит витамина Е, если уровень токоферола < 5 мкг/мл (< 11,6 мкмоль/л). Поскольку измененные уровни липидов плазмы могут влиять на статус витамина Е, низкое отношение -токоферола плазмы к плазменным липидам (< 0,8 мг/г общих липидов) является самым точным индикатором у взрослых с гиперлипидемией.

Уровень -токоферола в плазме у детей и взрослых с абеталипопротеинемией обычно не определяется.

Витамин Е. Профилактика и лечение

Недоношенным новорожденным могут требоваться добавки витамина Е, несмотря на то что женское молоко и коммерческие молочные смеси содержат достаточное количество витамина Е для новорожденных, появившихся на свет в срок.

В тех случаях, когда мальабсорбция вызывает явный клинический дефицит, назначается -токоферол в дозе 15— 25 мг/кг массы внутрь 1 раз в день. Тем не менее для лечения нейропатий на ранних стадиях или преодоления последствий дефектов всасывания и транспорта при акантоцитозе используются более высокие дозы в инъекциях.

Витамин Е. Гипервитаминоз (интоксикация)

Многие взрослые принимают относительно большие количества витамина Е ( -токоферола — 400—800 мг/сут) в течение многих месяцев и лет без явных показаний. Иногда развиваются мышечная слабость, усталость, тошнота и понос. Самый значительный риск — это риск кровотечений. Однако кровотечения не возникают, если доза не превышает 1000 мг/сут или пациент принимает орально кумарин или варфарин. Таким образом, верхний предел для взрослых старше 19 лет — 1000 мг (2326 мкмоль) для любой формы -токоферола. В недавних обзорах предыдущих исследований сообщается, что прием высоких доз витамина Е может увеличить риск преждевременной смерти.

Витамин К

Витамин К, (филлохинон) — это пищевой витамин К. Жир пищи усиливает его поглощение. В формулы смесей для младенцев вводят добавки витамина К. Витамин Kg относится к группе соединений (менахиноны), синтезируемых бактериями кишечника; синтезируемое количество не удовлетворяет потребности в витамине К.

Витамин К контролирует образование факторов свертывания крови II (протромбин), VII, IX и X в печени. Другие витамин К-зависимые факторы свертывания крови — протеины С, S и Z; протеины С и S — антикоагулянты. Метаболические превращения способствуют сохранению витамина К; как только витамин К принял участие в образовании факторов свертывания крови, продукт реакции, эпоксид витамина К, ферментативно превращается в активную форму, гидрохинон витамина К.

Для проявления действия витамин К- зависимых белков требуется Са. Витамин К-зависимые белки, остеокальцин и блок матрикса, содержащий у-карбоксиглута- миновый протеин, играют важную роль в костях и других тканях.

Витамин К. Гиповитаминоз

Дефицит витамина К является следствием крайне не-адекватного приема с пищей, мальабсорбции липидов или использования антикоагулянтов группы кумарина. Дефицит является особенно распространенным у детей, находящихся на грудном вскармливании. Гиповитаминоз К способствует ухудшению свертывания крови. Диагноз можно заподозрить на основании данных стандартных исследований свертываемости крови и подтвердить при наличии эффекта от приема витамина К. Лечение заключается в назначении витамина К орально. В случае, когда причиной дефицита является мальабсорбция липидов или высок риск развития кровотечений, витамин К вводится парентерально.

Дефицит витамина К снижает уровни протромбина и других витамин К-зависи- мых факторов свертывания крови, вызывая нарушения коагуляции и, потенциально, кровотечения.

Витамин К. Этиология

Во всем мире дефицит витамина К может вызывать рост детской заболеваемости и смертности. Дефицит витамина К вызывает геморрагическую болезнь новорожденных, которая обычно проявляется на 1—7-й день после рождения. У таких новорожденных родовая травма может вызвать внутричерепное кровоизлияние и кровотечение. Новорожденные склонны к дефициту витамина К, потому что:

  1. плацента относительно плохо пропускает липиды и витамин К;
  2. синтез протромбина в пока еще незрелой печени несовершенен;
  3. в грудном молоке низкое содержание витамина К — приблизительно 2,5 мкг/л (коровье молоко содержит 5000 мкг/л) и
  4. кишечник новорожденных стерилен в течение первых нескольких дней жизни. Поздняя геморрагическая болезнь (спустя 3—8 недель после рождения) обычно связана с грудным вскармливанием, мальабсорбцией или заболеваниями печени. Если мать принимала противосудорожные средства группы фенитоина, антикоагулянты группы кумарина или антибиотики цефа- лоспоринового ряда, риск развития обоих типов геморрагической болезни возрастает.

У здоровых взрослых дефицит пищевого витамина К редок, потому что витамин К широко распространен в зеленых овощах, а бактерии интактного кишечника синтезируют менахиноны. Закупорка желчных путей, мальабсорбция, муковисцидоз и резекция тонкой кишки способствуют дефициту витамина К.

Антикоагулянты группы кумарина препятствуют синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) в печени. Определенные антибиотики (особенно некоторые цефалоспорины и другие антибиотики широкого спектра действия), салицилаты, сверхдозы витамина Е и печеночная недостаточность увеличивают риск кровотечений у больных с дефицитом витамина К.

Витамин К. Признаки и симптомы

Кровотечения — это самые обычные проявления. Характерны легкость образования гематом и кровоточивость слизистых (особенно носовое кровотечение, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагия и гематурия). Кровь может просачиваться из разрезов или мест пункций.

У младенцев геморрагическая болезнь новорожденных и поздняя геморрагическая болезнь могут привести к кожным, желудочно-кишечным, внутригрудным и в худших случаях внутри мозговым кровотечениям. При механической желтухе кровотечение — если оно случается — обычно начинается спустя 4—5 дней. Кровотечение может начаться как медленное просачивание из хиругической раны, десен, носа, слизистой оболочки ЖКТ или как массивное желудочно-кишечное.

Витамин К. Диагноз

Дефицит витамина К или антагонизм (вызванный приемом антикоагулянтов кумаринового ряда) можно заподозрить в том случае, когда у пациентов группы риска наблюдаются патологические кровотечения. Исследования фаз свертывания крови могут предварительно подтвердить диагноз. Протромбиновое время (ПВ), в настоящее время — МНО (международное нормализованное отношение) удлиняется, но частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), тромбиновое время, количество тромбоцитов, время кровотечения, уровни фибриногена, продуктов деградации фибрина и Д-димер в норме.

Если при внутривенном введении 1 мг фитонадиона (аналоговое название витамина К ) ПВ значительно снижается в течение 2—6 часов, то вряд ли причиной является заболевание печени, и, тем самым, подтверждается диагноз дефицита витамина К. Некоторые центры могут определять дефицит витамина К более точно, измеряя уровень витамина в плазме крови. Плазменный уровень витамина К варьирует от 0,2 до 1,0 нг/мл у здоровых людей, потребляющих адекватные количества витамина К (50—150 мкг/ сут). Знание количества потребляемого витамина К может помочь интерпретировать его плазменные уровни; недавнее потребление влияет на уровни в плазме, но не в тканях.

В настоящее время в стадии исследования находятся более чувствительные индикаторы статуса витамина К — PIVKA (Protein Induced in Vitamin К Absence or Antagonism — протеин, индуцируемый в отсутствие или при антагонизме витамина К) или незрелый (некарбоксилированный) остеокальцин.

Витамин К. Профилактика

Рекомендуется внутримышечное введение фитонадиона в дозе 0,5—1 мг всем новорожденным в течение первого часа с момента рождения, чтобы снизить степень внутричерепного кровоизлияния при родовой травме. Этот метод также используется с профилактической целью перед хирургическими вмешательствами. Некоторые клиницисты рекомендуют, чтобы беременные, принимающие противосудорожные средства, принимали и фитонадион в дозе 10 мг внутрь 1 раз в день в течение 1 месяца или 20 мг внутрь 1 раз в день в течение 2 недель перед родоразрешением. Из-за низкого содержания витамина К в грудном молоке матери его можно увеличить, рекомендуя принимать с пищей до 5 мг/сут филлохинона.

Витамин К. Лечение

Всякий раз, если это возможно, фитонадион нужно назначать внутрь или подкожно. Обычная доза для взрослых — 5-20 мг. (Редко, даже если фитонадион правильно разведен и вводится медленно, замена на внутривенное введение может привести к анафилактическому шоку или анафилактическим реакциям.) МНО обычно уменьшается в течение 6—12 часов. Доза может быть повторена через 6-8 часов, если не произошло достаточного снижения МНО. Фитонадион в дозе 2,5—10 мг внутрь назначается для коррекции (не экстренной) удлиненного МНО у больных, принимающих антикоагулянты. Коррекция обычно наступает через 6-8 часов. Когда желательна только частичная коррекция МНО (например, когда МНО должен оставаться немного повышенным из-за искусственного клапана сердца), можно назначать более низкие дозы (1—2,5 мг) фитонадиона.

Младенцам, у которых из-за дефицита наблюдаются кровотечения, для их коррекции назначают фитонадион в дозе 1 мг однократно подкожно или внутримышечно. Доза повторяется, если МНО остаётся повышенным. Дозы могут быть более высокими, если мать принимала оральные антикоагулянты.

Витамин K. Гипервитаминоз (интоксикация)

Витамин К1 (филлохинон) нетоксичен при приеме внутрь даже в больших количествах. Однако менадион, синтетический водорастворимый предшественник витамина К, может вызывать интоксикацию и не должен использоваться для лечения дефицита витамина К.

Источник

А что думаете Вы о публикации "Гиповитаминозы, гипервитаминозы и витаминная зависимость. Часть 2"? Поделитесь своим мнением!


Возможно, Вам будет интересно


https://shkola-zdorovia.ru/

Школа Здоровья была основана в 2005 году, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о «Естественном Здоровье». Мы стремится разоблачить корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по «нездоровому» пути. Наша миссия заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.


Будьте здоровы!


... а мы продолжаем наши исследования...


+ P.P.S. Пожалуйста, не стесняйтесь писать в комментариях свои замечания, предложения, конструктивную критику, отзывы и истории успеха. А так же Вы можете написать или позвонить нам лично, если у Вас возникнут какие-либо вопросы или понадобится помощь.

Мы хотели бы услышать всех!



ПоБлагоДарить
Исследования Школы Здоровья
Школа Здоровья БЫЛА ОСНОВАНА В 2005 ГОДУ, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". МЫ СТРЕМИТСЯ РАЗОБЛАЧИТЬ корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. НАША МИССИЯ заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.