Домашние роды. Нежные Роды, Нежная Материнская Забота

Миома матки и беременность

Сочетание миомы матки и беременности относится к непростой проблеме. С одной стороны, беременность и роды у пациенток с миомой матки протекают без особых осложнений, с другой — могут возникать ситуации, требующие досрочного и оперативного родоразрешения с последующим удалением матки. Исходом осложненной беременности может быть рождение незрелого, больного ребенка с нарушением физического и/или нервно-психического развития в последующие годы.

Автор: Сидорова.

Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.

К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, воспалительные процессы).

Осложняющими факторами являются последствия миомэктомий, которые почти всегда сопровождаются спаечным процессом и образованием рубца на матке.

С миомой матки часто сочетаются воспалительные процессы и опухоли яичников, дисгормональные заболевания молочных желез, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.

В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22— 29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10—15 лет раньше. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками).

Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15—20 лет. И в эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех—пяти соматических хронических заболеваний. Характерным для этой распространенной опухоли матки является также бесплодие или неоднократные аборты, стрессовые ситуации, психические напряжения и потрясения, истощающие функцию щитовидной железы и коркового вещества надпочечников.

Следует еще раз подчеркнуть, что преморбидным фоном развития миомы матки в любом возрасте являются соматическая мутация клеток, как следствие отягощенной наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, а также нарушение интегративных взаимоотношений в эндокринной, иммунной, нервной и гемостатической системах.

Особенности миомы матки

  1. Миома матки является самой частой доброкачественной опухолью у женщин репродуктивного возраста. Ее частота составляет от 17 до 27 %, а у первородящих 35 лет и старше миома матки встречается у каждой второй — третьей беременной.
  2. Миома матки — неоднородная опухоль:
  • по локализации (подбрюшинная, межмышечная, подслизистая);
  • по размерам (небольшие — до 5 см, средние — 4—5 см, большие — 6—8 см в диаметре и больше);
  • по расположению (дно, тело, перешеек, шейка матки);
  • по характеру роста (ложный, обусловленный нарушением питания, отеком, гиалиновой или красной дегенерацией, и истинный — за счет процессов гипертрофии и пролиферации миоцитов);
  • по морфогистохимическим особенностям (простая, пролиферирующая);
  • по клиническим проявлениям (симптомная, бессимптомная).
  1. Миома матки способна к росту (быстрый, медленный), регрессии и даже полному исчезновению в период менопаузы (естественной или искусственной). Чаще всего во время беременности размеры миоматозных узлов увеличиваются, в послеродовом периоде и при сохраненной лактации — уменьшаются и приостанавливаются в росте на неопределенное время.
  2. Миома является истинной доброкачественной опухолью матки, имеет моноклональное происхождение; развивается из одной клетки или пула клеток. Имеет автономный рост и может достигать очень больших размеров. Как всякая опухоль, рост миомы сопровождается образованием новых сосудов синусоидного типа с низкорезистентным кровотоком. При этом в простых миомах сосудов мало, поэтому чаще возникают вторичные изменения миоматозных узлов. В пролиферирующих миомах образуется множество новых сосудов капиллярного типа, реагирующих на гормональную стимуляцию. Во время беременности наблюдается быстрое увеличение размеров пролиферирующих миом.
  3. Миома матки чаще множественная, так как закладываются несколько микроскопических активных зон роста, но их дальнейший рост происходит не всегда одновременно. Ряд миоматозных узлов так и остается на стадии микроскопического узелка. Другие миомы растут быстро, образуя конгломерат узлов.
  4. Простые миомы матки увеличиваются за счет компонентов внеклеточного матрикса (коллаген, ламинин, фибронектин), который замуровывает образовавшиеся сосуды. Пролиферирующие миомы матки растут за счет процессов увеличения размеров миоцитов (гипертрофия) и увеличения количества клеток (пролиферация).
  5. Митотическая активность миоматозных узлов низкая. В простой миоме митозов мало (2—5 в 10 полях зрения) или они отсутствуют, в пролиферирующей может быть от 5 до 10 в 10 полях зрения.

Разнообразие клинико-морфологических вариантов миомы матки и разные темпы роста определяются процессами пролиферации, гипертрофии миоцитов и степенью апоптоза (включение генетической программы самоуничтожения поврежденных, инфицированных и неправильно развивающихся клеток). Большое значение в росте опухоли имеют процессы ангиогенеза, стромообразования и соотношение клеточного компонента и внеклеточного матрикса.

Основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки

♦ Простая миома матки

Согласно международной морфологической классификации, простая миома матки считается обычной, самой частой. Состоит из хаотически расположенных гладкомышечных пучков и соединительнотканных компонентов. Макроскопически миоматозный узел представляет собой четко очерченное образование, плотной консистенции, окруженный уплотненными гладкомышечными клетками, которые создают впечатление наличия псевдокапсулы. При ее разрезе узел легко вылущивается, но в основании любого миоматозного узла всегда имеются сосуды, которые при миомэктомии необходимо лигировать для предупреждения возможного кровотечения. Применять диатермокоагуляцию при консервативной миомэктомии нежелательно из-за опасности несрастания тканей миометрия.

Своеобразие строения узлов различной локализации объясняется разным соотношением паренхимы и стромы. В простой миоме преобладают соединительнотканные компоненты, которые продуцируются внеклеточным матриксом. Опухоль малоактивная, располагается преимущественно подбрюшинно и межмышечно в дне и теле матки. Полость матки при этом не увеличивается и не деформируется.

Миоматозные узлы при простом варианте развития имеют небольшие размеры. В окружающем миометрии и отдаленных участках матки зоны роста, как правило, отсутствуют, поэтому при миомэктомии отдельных узлов рецидивов, т. е. дальнейшего роста других узлов, не наблюдается. Если подбрюшинный узел имеет узкую ножку, возможен перекрут и нарушение кровоснабжения опухоли вплоть до ее некроза.

Суммируя полученные нами [Сидорова И. С, Коган Е. А., 2001, 2002, 2003] данные, можно охарактеризовать простую миому как доброкачественную опухоль:

  • с низкой пролиферативной и митотической активностью;
  • с усиленной продукцией компонентов внеклеточного матрикса (ламинин, фибронектин, коллаген), с преобладанием зрелой стромы;
  • с низким ангиогенезом. Сосудов в простой миоме мало, поэтому часто развиваются вторичные изменения в узлах опухоли (красная и гиалиновая дегенерация, отек);
  • рост опухоли во время беременности обусловлен прежде всего гипертрофией миоцитов и вторичными изменениями;
  • апоптоз снижен, экспрессия маркеров пролиферации также низкая;
  • зон роста мало, поэтому после миомэктомии рецидивов не наблюдается.

♦ Пролиферирующая миома матки

Пролиферирующая миома матки по морфологической классификации относится к «клеточной» или «митотически активной» («причудливой»), хотя количество митозов не превышает 5—10 в 10 полях зрения, т. е. митотическая активность во всех миомах низкая.

Макроскопически пролиферирующая миома матки имеет четкие границы, на разрезе красного цвета с наличием полостей и геморрагического содержимого. Располагается чаще межмышечно, имеет центрипетальное направление роста, нередко деформирует полость матки. Почти всегда множественная, так как закладывается много микроскопических миоматозных узлов, которые растут быстро и одновременно. Преобладает масса гладкомышечных клеток. Стромального компонента мало. Содержит большое количество сосудов синусоидного типа с низкорезистентным кровотоком. Нередко пролиферирующие миомы матки сочетаются с эндометриозом (аденомиозом), который потенцирует их рост и развитие.

Для пролиферирующей миомы матки характерны быстрый рост. Большие размеры, большое количество миоматозных узлов, преимущественно межмышечное расположение, которое во время беременности нередко принимает центрипетальное направление роста, вызывают деформацию полости матки.

В пролиферирующей миоме матки имеет место повышенная экспрессия факторов пролиферации Ki-67, PCNA, апоптоз резко снижен. В основе роста миоматозных узлов во время беременности лежат не только процессы гипертрофии миоцитов, но и их гиперплазия, активный ангиогенез и в меньшей степени стромообразование. Выявлена высокая экспрессия маркеров пролиферации Ki-67, PCNA и факторов роста — ЭФР, инсулиноподобный фактор роста, ТФР и других.

У молодых женщин при любом варианте роста миомы матки (простая, пролиферирующая) необходимо сохранить беременность, так как в дальнейшем, через 5—8 лет, могут возникнуть показания к оперативному удалению матки. Беременность может остановить дальнейший рост узлов опухоли, аборт вызывает активизацию опухолевого процесса.

Более подробная клинико-морфологическая характеристика простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов развития представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов ее развития

ПризнакПростая миома маткиПролиферирующая миома матки
Возраст30-35 летМолодой (20—25 лет) или поздний репродуктивный (35—45 лет)
НаследственностьМожет быть отягощена (8—12 %)Чаще отягощена (30—36 %)
Сопутствующие заболеванияПовышенная частота соматической и гинекологической заболеваемостиЭндометриоз, нейроэндокринные, сосудистые заболевания, хронический эндомиометрит, аднексит, мастопатия
Клинические проявленияБессимптомнаяСимптомная
Характеристика роста миоматозных узловМедленный за счет усиленного синтеза компонентов внеклеточного матрикса, который замуровывает сосуды, питающие узелБыстрый. Преобладают процессы гипертрофии и пролиферации миоцитов, активный ангиогенез. Гипертрофия миометрия
Вторичные изменения миом во время беременностиНарушение питания, отек, красная или гиалиновая дегенерация, склероз сосудовЧаще всего нарушения питания нет. За счет быстрого роста опухоли возможно образование полостей, заполненных геморрагическим содержимым
Преимущественное расположение миоматозных узловДно и тело маткиТрубные углы, ребра матки, шеечно-перешеечная область, между листками широких связок (участки сложного переплетения гладкомышечных волокон и сосудов, содержащих перициты)
Количество узловЕдиничные (1—4)Множественные (5 и более)
Размер — диаметр, смНебольшие (до 4) и средние (5—6)Большие (7—8 и более)
Особенности морфогенезаХаотичное расположение гладкомышечных пучков, много соединительной ткани. Ядра клеток маленькие. В отдаленных от миоматозных участках миометрия зачатки роста отсутствуют, сосудов малоПреобладают гладкомышечные клетки. Выраженная «клеточность». Ядра клеток крупные, гиперхромные, содержащие большое количество ДНК. Вокруг сосудов множество зон роста опухолевых миоцитов. Признаки пролиферативной активности
Общая характеристикаОпухоль неактивная, растет медленно. Кровоснабжение снижено. Окружающий миометрий не изменен. Узлы единичные, плотные, белесоватые. Во время беременности увеличиваются малоАктивная, множественная, быстрорастущая, «клеточная». Повышен пролиферационный потенциал. Часто сочетается с эндометриозом (аденомиозом). Множество очагов пролиферации опухолевых миоцитов. Активный ангиогенез. Во время беременности размеры значительно увеличиваются

Изменения миоматозных узлов и плацентарного ложа во время беременности

Изменения миоматозных узлов. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови.

При нарушении питания миоматозных узлов во время беременности могут возникнуть дегенеративные изменения: красная, гиалиновая и кистозная.

Острое нарушение питания в узлах опухоли вызывает красную дегенерацию, которая выражается в множестве кровоизлияний в ткани миомы. При быстром росте миоматозных узлов, когда увеличение их размеров опережает возможности кровоснабжения, возникает гиалиновая дегенерация, образуются полости, заполненные геморрагическим содержимым.

Изменения плацентарного ложа. Наиболее выраженные нарушения физиологического течения беременности наблюдаются при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла («плацента на узле»).

Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте.

▲ Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.

▲ При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.

Наблюдаются следующие морфологические изменения в плаценте:

Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.

▲ Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.

▲ Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида. Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.

В субплацентарной зоне (плацентарное ложе) матки происходят существенные изменения: полные гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий миометральных сегментов в результате второй волны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь в 44 % сосудов. В 56 % имеет место лишь частичная гестационная перестройка артериальных сосудов. Степень их выраженности зависит от размеров миом. Чем больше узел, тем менее выражены необходимые гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий.

При центрипетальном росте миоматозного узла наблюдается истончение мышечной оболочки между децидуальной оболочкой и миомой. Возможно истинное врастание ворсин хориона в миометрий.

Установлено, что наиболее тяжелые реологические нарушения в плаценте развиваются непосредственно перед родами, когда повышаются тонус и возбудимость матки. В связи с этим у беременных, отнесенных к высокому риску, оптимальным сроком родоразрешения путем кесарева сечения являются 38—39 нед гестации.

Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки

Первоначально остановимся на факторах риска, которые далее суммируются в степень низкого или высокого риска.

Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).

Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.

Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).

Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.

Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5—6 см — к средним, 7—8 см и более к большим размерам.

Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1—4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более — к выраженной степени миоматозного изменения матки.

Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный — центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.

Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.

Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности.

Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром «обкрадывания» плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.

Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).

Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30—35 лет и старше происходят процессы «старения миоцитов».

Часть так называемых нормальных «средних» миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров.

Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40—50 лет. Если до 30—35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30—35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах «старения» матки. Чаще всего это наблюдается у «пожилых» первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки.

Акушеры выделяют поздний возраст (30— 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.

Таблица 2. Степени риска осложненного течения беременности и родов для матери и плода у больных с миомой матки

Факторы рискаНизкая степеньВысокая степень
Особенности анамнезаСущественно не отягощенОтягощен
Наличие рубца на матке после оперативных вмешательствОтсутствуетИмеется
Сопутствующие заболевания и их особенностиНе являются противопоказанием к беременностиОсложняют течение беременности
Локализация и расположение миоматозных узловПодбрюшинные, межмышечные, располагаются в дне и теле маткиМежмышечные, центрипетальный рост, шеечные, перешеечные миомы, нижний сегмент матки
Размеры диаметра наибольшего миоматозного узла, смНебольшие (до 7 см в диаметре)Большие (8—10 см и более)
Количество миоматозных узловМало (1—4)Много (5 и более)
Форма роста миоматозного узлаВ сторону серозного покрова (подбрюшинный, межмышечный)Центрипетальный рост. Наличие деформации полости матки
Локализация плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлуПлацента вдали от миоматозного узлаПлацента в проекции расположения миомы («плацента на узле»)
Вторичные изменения в узлах опухолиОтсутствуют или мало выраженыВыраженные изменения в узлах опухоли (болевой синдром, повышение тонуса матки)
Возраст первобеременнойМолодой30—35 лет и старше
Наследственность по опухолевым заболеваниямНе отягощенаОтягощена
Гистотип опухоли по клиническим и дополнительным исследованиямПростаяПролиферирующая

Примечание. При наличии смешанного варианта миомы матки следует принимать во внимание вышеперечисленные факторы риска, в том числе доминирующего узла (наибольшего по диаметру и расположенного неблагоприятно).

Наследственность по опухолевым заболеваниям.

Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10—15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу.

Суммируя отдельные вышеперечисленные факторы риска, можно отнести пациентку к низкой или высокой степени риска (табл. 14.2).

Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.

Рекомендуется сохранять беременность у больных с миомой матки низкой степени риска. При высоком риске осложненного течения беременности и родов к вопросу о сохранении беременности следует подходить индивидуально.

Принимают во внимание следующие факторы:

Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.

Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22—24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.

Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.

Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).

Предельно поздний репродуктивный возраст (39—42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.

Противопоказания к сохранению беременности у больных с миомой матки высокого риска следующие.

  1. Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.
  2. Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.
  3. Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).
  4. Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (органическая ИЦН, реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).
  5. Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.
  6. Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20-— 22-недельной беременности.
  7. Очень поздний возраст первородящей (старше 43—45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.
  8. Неудовлетворительное здоровье пациентки.

Обследование беременных при миоме матки

Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза. Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности.

При общеклиническом обследовании следует оценить общее состояние здоровья, признаки нейроэндокринных и воспалительных заболеваний, в том числе мочевыделительной системы (пиелонефрит, кольпит).

При брюшностеночно-вагинальном и ректальном исследовании необходимо уточнить размеры, локализацию и величину миоматозных узлов, в том числе низкорасположенных, при которых может возникнуть ИЦН (риск преждевременного прерывания беременности и инфицирования плода).

Обязательным методом исследования является УЗИ, позволяющее обнаружить:

  • количество миоматозных узлов;
  • их локализацию (в том числе по задней стенке матки);
  • характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);
  • размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);
  • структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).
  • расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.

Эхографическое исследование в I триместре позволяет своевременно выявить беременность, уточнить ее срок, соответствие размеров эмбриона (плода) гестационному возрасту, обнаружить многоплодную беременность, определить место имплантации плодного яйца и локализацию ворсинчатого хориона, исследовать ультразвуковую анатомию плода, обнаружить признаки осложненного течения беременности (отслойку хориона, локальный гипертонус матки, расширение внутреннего зева). Все это необходимо оценить при первом УЗИ.

УЗИ осуществляют трансабдоминальным и трансвагинальным методами.

Следует оценить наличие и частоту сердечной деятельности плода (в норме ЧСС плода составляет 110—130 уд/мин). Урежение ЧСС плода является неблагоприятным признаком, указывающим на нарушение его развития.

Важно своевременно диагностировать врожденные пороки и наследственные заболевания плода, которые, по нашим данным [Сидорова И. С, 1982], встречаются в 2 раза чаще у больных с миомой матки, чем в общей популяции. Причиной являются мутации соматических клеток как следствие многих перенесенных и сопутствующих заболеваний, столь характерные для больных с миомой матки, поздний возраст первородящих, а также так называемые случайные мутации.

С этой целью используют оценку ширины воротниковой зоны и биохимический скрининг (АФП, ХГ, неконъюгированный Э3).

Наиболее эффективными маркерами синдрома Дауна в I триместре являются РАРР-А и свободная фракция β-ХГ. Оптимальным сроком биохимического скрининга является 12—14 нед беременности.

Во время беременности проводят три обязательных УЗИ:

  • в 10—14 нед;
  • в 20—24 нед;
  • в 32—34 нед.

Целью второго скринингового УЗИ является диагностика нарушения развития плода (20— 24 нед беременности), что включает оценку анатомии плода, визуализацию его внутренних органов, состояние МПК. Вторая волна инвазии цитотрофобласта заканчивается к 16—18 нед, когда сформирована сосудистая маточно-плацентарная сеть с низкорезистентным кровотоком. Задержка или недостаточность второй волны инвазии трофобласта вызывает снижение кровотока в маточно-плацентарных артериях (с одной или с двух сторон).

Следствием нарушения этих процессов является плацентарная недостаточность.

Таким образом, в 20—24 нед необходимо исследование спектра кровотока в маточных артериях. Чувствительность метода не превышает 25— 30 %, но специфичность высокая — 94—96 %.

Третье УЗИ в 32—34 нед позволяет выявить внутриутробные пороки развития плода с поздней манифестацией (аномалии мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, дисплазии скелета).

С 32 нед производят КТГ-контроль за состоянием плода.

Следует подчеркнуть, что представленные биохимические и ультразвуковые параметры указывают только на риск наличия хромосомных аномалий и возможность внутриутробных пороков развития плода.

Исследование плаценты включает оценку ее локализации, толщины, структуры и степени зрелости.

Ультразвуковые стадии созревания плаценты разработаны P. Grannum и соавт. (1979):

О стадия — обнаруживается в сроки беременности до 30 нед;

I стадия — 31—34 нед (варианты 27—26 нед);

II стадия — 35—37 нед (варианты 34—39 нед);

III стадия — 38—40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности).

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности не во всех случаях свидетельствует о нарушении ее функции, однако требует более тщательной оценки состояния плода.

Осложнения беременности при миоме матки

Профилактика и лечение

У больных с миомой матки, отнесенных к низкому риску, беременность и роды обычно протекают без особых осложнений.

При наличии факторов высокого риска наблюдается ряд специфических, характерных для миомы матки, осложнений, а также имеет место повышенная частота неспецифических осложнений.

Первые, специфические, осложнения следующие.

  1. Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).
  2. Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.
  3. Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.
  4. Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.
  5. Тромбоз вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров.
  6. Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

Неспецифическими осложнениями, которые нередко сопутствуют миоме матки, являются:

  • преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);
  • низкая плацентация;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;
  • гестоз;
  • хроническая анемия.

Остановимся на некоторых осложнениях, которые встречаются наиболее часто.

  • Преждевременное прерывание беременности

Частота угрозы выкидыша у больных с миомой матки в первой половине беременности составляет 42—58 %. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12—25 %.

При угрозе преждевременного прерывания беременности у больных с миомой матки применяют те же препараты, что и у пациенток без миомы. Необходимо по возможности выяснить причину данного осложнения. Со стороны миомы матки это может быть повышенный тонус миометрия в результате нарушения питания одного из узлов, быстрое увеличение размеров миом, низкая плацентация, частичная отслойка хориона у больных с высоким риском, недостаточность продукции прогестерона — основного гормона, сохраняющего беременность.

Во всех этих случаях с профилактической и лечебной целью необходимо назначать препараты спазмолитического, антиагрегантного и метаболического действия. К ним относятся:

  • магне В6: назначают по 2 таблетки 2—3 раза в день в течение 3—4 нед;
  • курантил: по 25 мг 2 раза в день — 4 нед;
  • актовегин: по 1 драже 2 раза в день — 10— 14 дней.

При гормональной недостаточности (дефицит содержания прогестерона) применяют дюфастон по 30 мг/сут, токоферола ацетат по 150 мг/сут в

течение клинических признаков угрозы невынашивания беременности.

При болях рекомендуют спазмолитики (но-шпа), но при их назначении необходимо соблюдать осторожность, так как они могут вызывать укорочение и размягчение шейки матки.

Сохранять беременность «во что бы то ни стало» вряд ли оправданно. Понятие «счастливого материнства» заключается прежде всего в том, чтобы иметь здорового полноценного ребенка. У беременных с миомой матки больших размеров, центрипетального роста и низким расположением узлов опухоли имеются факторы риска нарушения нормального развития беременности, поэтому важно не допустить еще и ятрогенных осложнений. Важно соблюдать постельный или полупостельный щадящий режим, отказаться от сексуальной и физической активности. Пребывание в теплой постели улучшает в определенной степени маточно-плацентарный и почечный кровоток даже без лекарств.

Истмико-цервикальная недостаточность

При ИЦН, обусловленной низким расположением миоматозных узлов, накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности некроза миом. Лечение проводят по общепринятой методике:

  • постельный режим;
  • препараты токолитического действия: гинипрал по 1/4 таблетки 4—6 раз в день (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) или внутривенно капельно в дозе 0,075 мкг/мин. Расчет дозировки: 1 ампулу гинипрала (5 мл — 25 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 15 капель/мин. Препарат вводят автоматическим инфузионным насосом. Перед введением гинипрала необходимо сделать ЭКГ, во время лечения — контролировать пульс у матери и сердцебиение у плода.

Для предупреждения тахикардии одновременно назначают финоптин — блокатор ионов кальция, по 40 мг 2—3 раза в день.

Быстрый рост миоматозных узлов

При быстром увеличении миоматозных узлов необходимо назначение препаратов антиагрегантного действия, которые улучшают микроциркуляцию матки (курантил, актовегин).

При наличии миоматозных узлов большого размера или конгломерата узлов, множественном миоматозном измении матки может возникнуть феномен «обкрадывания плода». Образование дополнительных сосудов, питающих быстрорастущие миоматозные узлы, бывает недостаточным. Формируется редукция объема артериальной крови, поступающей из устьев маточно-плацентарных артерий в межворсинчатое пространство плаценты.

Для улучшения МПК и микроциркуляции миометрия в этих сложных случаях необходима госпитализация и проведение инфузионной терапии. Применяемые препараты должны иметь направленное действие:

  • снижение гипертонуса матки (спазмолитики и токолитики);
  • устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);
  • оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и пуповины. Снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера.

Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется с 14—16 нед беременности в группе больных с миомой матки, имеющих высокий риск. При низком риске применять какие-либо медикаментозные средства без конкретных обоснований нежелательно.

Для профилактики в группе высокого риска назначают следующие препараты.

  1. Ацетилсалициловую кислоту по 50 мг 1 раз в день с 16-й до 37-й недели беременности.
  2. Дипиридамол (курантил) по 25 мг 2 раза после еды. Этот препарат следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость при кардиопатиях, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии.
  3. При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных;
  • токоферола ацетат (витамин Е) по 100— 300 мг/сут;
  • витамин С по 3 мл 5 % раствора 3 раза (суточная доза не более 1 г);
  • фолиевая кислота 4 мг/сут (таблетки по 0,001 г 3—4 раза).

Лечение плацентарной недостаточности:

  1. Госпитализация. Углубленное обследование состояния матери и плода. Оценка состояния миоматозных узлов (исключить некроз узла!).
  2. Инфузионная терапия:
  • реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно 1—2 раза в неделю № 2—3;
  • свежезамороженная плазма 100—150 мл 1— 2 раза в неделю под контролем системы гемостаза, содержания белка в плазме крови. Назначают при гипопротеинемии;
  • пентоксифиллин (трентал) 0,1 г (2 % раствор — 5,0 мл), разведенный в 200—400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия;
  • раствор актовегина 5,0 мл или карнитина хлорида 1 % раствора 5 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, через день внутривенно 3 раза. Вышеуказанные препараты вводят 2—3 раза в неделю, комбинируя или чередуя их друг с другом;
  • эуфиллин 2,4 % раствор 5,0 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2—3 раза в неделю внутривенно.

Целесообразно использовать свечи с эуфиллином (0,15 г) ректально на ночь.

После 2—3 нед лечения переходят на прием препаратов внутрь:

  • магне В6 по 2 таблетки (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида) в день;
  • курантил по 25 мг 2—3 раза в день;
  • актовегин по 1 драже 2 раза в день.

Курс лечения 3—4 нед.

Очень важно не допускать гипоксии плода. В настоящее время выявлено, что при перенесенной гипоксии, даже кратковременной, может произойти нарушение развития мозга плода (запоздалое созревание нейронов, очаговые повреждения по типу очагового клеточного опустошения, угнетение биосинтеза нейроспецифических белков, метаболические сдвиги).

При УЗИ следует обратить внимание на особенности тонуса, движения, поведенческие реакции плода, потому что центрипетальные узлы опухоли могут влиять на неврологический статус плода. Приводим нормальные показатели неврологического статуса у плода при нормальном развитии беременности (табл. 14.3).

При наличии миоматозных узлов больших размеров, деформации полости матки, маловодий движения плода могут быть ограничены, что может иметь неблагоприятные последствия для развития ребенка.

К 38 нед внутриутробного онтогенеза у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции. В плаценте с этого срока начинается физиологическая редукция ворсин хориона (физиологическая инволюция плаценты).

К концу беременности плацентарно-плодовый коэффициент, отражающий отношение количества массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (с 9,3 в 8 нед до 0,13 в 40 нед).

Отличием физиологической инволюции плаценты (38—41 нед беременности) от старения плаценты являются:

  • удовлетворительное состояние плода и нормальные биофизические характеристики; сердцебиение плода в пределах 120—130 уд/мин;
  • нормальный маточно-плацентарно-плодовый кровоток;
  • сохранение пролиферативного потенциала трофобласта (наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин).

При старении плаценты происходит снижение МПК (облитерация стволовых ворсин, раскрытие артериовенозных шунтов, снижение числа функционирующих капилляров в терминальных ворсинах хориона), появляются и усиливаются признаки гипоксии плода, уменьшается количество околоплодных вод.

У больных с миомой матки, имеющих высокий риск, с 37 нед начинаются процессы преждевременного старения, а не только физиологической инволюции плаценты. Поэтому родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить в сроки 38—39 нед беременности, что в определенной степени позволяет избежать гипоксии плода. Нередко в плаценте обнаруживают известковые депозиты, микротромбоз и микрокровоизлияния. Ограничивается дальнейший рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Многие факторы, оказывающие воздействие на развивающийся мозг плода, могут привести к задержке его созревания. В дальнейшем это может вызвать нарушение нервно-психического развития ребенка. К этим факторам прежде всего относится гипоксия как следствие недостаточности кровоснабжения плода у больных с миомой матки, имеющих высокий риск. Повреждающими факторами являются также ацидоз, накопление цитотоксичных аминокислот и свободных радикалов. Нарастающий анаэробный гликолиз приводит к накоплению в крови и тканях мозга плода молочной кислоты, что наиболее неблагоприятно для здоровья ребенка.

Таблица 3. Типичные особенности неврологического статуса у плода при нормальном его развитии в различные сроки беременности по данным трехмерной эхографии в режиме реального времени

Срок беременности, недели гестационного возрастаОсобенности постурального тонуса, движений, поведенческие акты плода
12-14Типичная плодовая поза. Полный объем движений по осям. Амплитуда движений в суставах ограничена. Сохранение элементов эмбрионального поведения
14-16Тенденция к уменьшению влияния сгибателей. Увеличение амплитуды и разнообразия движения в суставах. Активные движения кисти руки. Акты зевания
16-20Равновесие между сгибателями и разгибателями. Максимальное количество движений. Разнообразие позы по осям. Выраженные явления оральных автоматизмов
20-23Тенденция к уменьшению общего количества движений. Возможное разгибание коленных суставов в покое. Высовывание языка. Элементы поведения «обследования» (касание ладонями и пальцами пуповины, конечностей, стенок матки)
23-28Характерная поза с выпрямлением коленей, расположение стоп на уровне лица и выше. Более длительные фазы покоя. Относительное увеличение количества движений в малых суставах. Движения лицевой мускулатуры
28-33Новая волна увеличения влияния сгибателей суставов. Длительные фазы покоя. Движения губ с элементами имитации сосания. Редкие кратковременные проявления эмоций на лице (улыбка, гримаса)
33-40Обычно типичная плодовая поза (при головном предлежании). Постоянная реакция лицевой мускулатуры на движения туловищем. Частые лицевые реакции (улыбка, гримаса)

Направленность медикаментозной профилактики во время беременности:

▲ Улучшение кровотока в матке путем применения препаратов спазмолитического (но-шпа) и токолитического действия (гинипрал). Но-шпу назначают на ночь — 1 таблетку. Гинипрал — по 1/4 таблетки 2 раза в течение 2—3 нед (34—36).

▲ Усиление антиоксидантной защиты (актовегин).

▲ Назначение препаратов железа. Суточная потребность составляет не менее 200 мг. При парентеральном введении пациентка получает не более 100 мг/сут.

♦ Нарушение питания в миоматозных узлах

Клиническая картина весьма характерна. Появляется болевой синдром (в покое или при пальпации). Болезненные ощущения бывают различной локализации, интенсивности и характера (ноющие, постоянные, периодические). Могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, учащение пульса, повышенная температура тела, лейкоцитоз, заметное увеличение размеров опухоли (отек узла). Изменяется общее состояние женщины. Появляются симптомы угрожающего прерывания беременности.

Характер и иррадиация болей зависят от локализации опухоли. При расположении узлов на передней стенке матки боли носят локальный характер либо иррадиируют в нижние отделы живота, при расположении на задней стенке матки и недоступности пальпации возникают боли различного, неясного характера в крестце и пояснице.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым аппендицитом. При аппендиците повышение частоты пульса (100—120 уд/мин) не соответствует температуре тела, которая может быть несколько повышенной (37,1 °С) или даже нормальной. Также дифференцируют от острого пиелонефрита, который характеризуется выраженной интоксикацией, клиническими и бактериологическими признаками мочевой инфекции.

Лечение нарушения питания узлов миомы матки проводят препаратами спазмолитического действия в сочетании с антибактериальными, детоксикационными и десенсибилизирующими средствами. Контроль за лечением осуществляют с учетом клинических симптомов, данных термометрии (каждые 3 ч), общего анализа крови в динамике.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3—5 дней, нарастании болевого симптома и интоксикации показано оперативное лечение — энуклеация узла.

Удалению подлежат в основном только подбрюшинно расположенные узлы. Попытка энуклеации межмышечных узлов во время беременности сопровождается высоким риском ее прерывания.

Показаниями к удалению матки во время беременности являются: некроз узла, перитонит, подозрение на злокачественное перерождение миомы матки, ущемление матки в малом тазе, разрыв капсулы узла, а также наличие противопоказаний к сохранению беременности.

Некроз миоматозного узла сопровождается клинической картиной «острого» живота и интоксикацией: острая локальная болезненность, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, повышение температуры тела, недомогание, иногда может быть задержка мочеиспускания и стула.

При нарушении питания миоматозного узла необходимо ликвидировать гипертонус матки (назначение препаратов токолитического и спазмолитического действия). Следует провести антибактериальную и детоксикационную терапию. Через несколько дней клинические признаки этой патологии постепенно исчезают. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. При некрозе миоматозного узла (как правило, это перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли) показана миомэктомия. Следует уклониться от соблазна удалить другие миоматозные узлы, так как при расширении объема операции с высокой долей вероятности произойдет прерывание беременности.

Интересно отметить, что миоматозные узлы во время беременности могут изменять локализацию. По мере увеличения объема полости матки происходит смещение слоев миометрия относительно друг друга, растягивается нижний сегмент, имеет место естественная ротация матки вправо. Узлы опухоли как бы перемещаются относительно оси матки в сторону, вверх или, напротив, к центру. Это зависит от смещения того слоя миометрия (наружный, срединный, внутренний), в котором находится миома. Межмышечные узлы могут становиться больше подбрюшинными или принимать центрипетальное направление, вызывая деформацию полости матки.

К тяжелым осложнениям могут привести шеечные и шеечно-перешеечные миоматозные узлы. По мере роста и увеличения размеров матки при беременности может произойти ущемление больших миом в малом тазе. Длительное давление опухоли на стенки малого таза может вызвать тромбоз вен малого таза и явиться причиной тромботических осложнений.

Миомэктомия во время беременности. Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях «острого живота». Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.

Хирургическая технология консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью соблюдения следующих условий проведения операции.

  1. Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).
  2. Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.
  3. Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.
  4. Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.
  5. Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3—

5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.

Абсолютным показанием к миомэктомии во время беременности является только некроз узла (повышение температуры тела, тахикардия, локальная болезненность, тошнота, рвота, нарастающий лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

По нашим данным, быстрый рост миоматозного узла во время беременности не является показанием к миомэктомии, в том числе и миомы больших размеров (более 10 см в диаметре).

Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37—38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличие миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетальный рост, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение. Поэтому в стационаре проводят дополнительное углубленное обследование беременной и плода, включающее оценку системы гемостаза, данные ЭКГ, состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, положение и предлежание плода, соразмерность головки плода и таза матери, состояние зрелости шейки матки и другие показатели.

Учитывают также все факторы риска со стороны миомы матки (высокий — низкий). Как правило, у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, роды ведут через естественные родовые пути. У пациенток с факторами высокого риска предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения с учетом, что беременность может быть единственной.

В качестве предродовой подготовки назначают препараты спазмолитического действия (в свечах, таблетках, внутримышечно, внутривенно), так как повышение тонуса, возбудимости и сократительной активности в подготовительном периоде могут нарушить питание миоматозных узлов, вызвать их отек и кровоизлияния.

Необходима также подготовка плода к стрессу родов. С этой целью проводят 3—4 внутривенные инфузии актовегина (20—50 мл актовегина разводят в 300—500 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлорида натрия). Заменой актовегина является раствор отечественного препарата такого же действия — карнитина хлорида.

Особенностями ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:

▲ Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).

Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина.

При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.

▲ Проведение профилактики гипоксии плода в родах.

▲ Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Миома матки не является абсолютным показанием к контрольному ручному исследованию послеродовой матки. Неосложненное течение родов, отсутствие кровотечения, стабильность гемодинамических показателей родильницы, редкость подслизистой локализации миоматозных узлов во время беременности позволяют ограничиться наблюдением за течением послеродового периода. При наличии подслизистых миоматозных узлов беременность редко сохраняется до доношенного срока и чаще всего прерывается в I триместре.

У пациенток, имеющих высокий риск, родоразрешение лучше проводить путем кесарева сечения в плановом порядке. При этом возможна ситуация, при которой после кесарева сечения необходимо произвести либо миомэктомию, либо удаление матки. При попытке ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющий высокий риск, могут возникнуть очень тяжелые осложнения: отслойка плаценты, локализованной на узле большого размера, а также разрыв матки. Эти осложнения возможны при родостимуляции окситоцином, узком тазе, крупном плоде, переношенной беременности.

У здоровых женщин стенка матки прочная, эластичная, что обусловлено особым строением ее: трехмерный соединительнотканный каркас в плотном соединении со сложным переплетением пучков гладкомышечных волокон. У первобеременных с «чистым» акушерско-гинекологическим анамнезом роды, скорее, остановятся, но матка не разорвется.

При межмышечных миоматозных узлах большого размера, вторичных изменениях в толще миоматозной опухоли, наличии воспалительных и склеротических процессов вокруг миоматозного узла возможно образование несостоятельности матки, образование участков непрочного миометрия, где может произойти разрыв стенки матки.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:

  1. Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.
  2. Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).
  3. Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.
  4. Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).
  5. Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.
  6. Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).
  7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

  1. Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).
  2. Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.
  3. Одиночные узлы.
  4. Вторичные изменения в одном из узлов.

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39—40 лет и более).

При относительно кажущейся простоте исполнения миомэктомия может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Во-первых, межмышечный миоматозный узел во время беременности хорошо васкуляризирован и миомэктомия может сопровождаться кровотечением и затруднением проведения гемостаза (применение диатермокоагуляции нежелательно). Во-вторых, при удалении миом больших размеров остаются глубокие полости. Кровоточащие сосуды могут уйти глубоко в миометрий, а через какое-то время кровотечение в ложе опухоли может возобновиться. Поэтому очень важно произвести тщательное лигирование сосудов перед извлечением нижнего полюса опухоли, сопоставить края раны и зашить 8-образным или двухрядным швом. Перитонизацию следует произвести непрерывным или П-образными швами, прикрыв линию разреза кусочком сальника или биопленкой.

После миомэктомии целесообразно дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде необходимо применять антибиотики широкого спектра действия. При удалении двух-трех узлов больших размеров матка сокращается плохо, нередко присоединяются воспалительные осложнения, требующие назначения двух антибиотиков, детоксикационных средств, препаратов, сокращающих матку, в сочетании со спазмолитиками (окситоцин, но-шпа). На 3—5-е сутки необходим УЗИ-контроль.

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:

  1. Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39—40 лет и более).
  2. Некроз межмышечного узла.
  3. Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего — это пролиферирующий вариант опухоли).
  4. Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) — необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции назначают окситоцин по 0,5—1,0 мл 2—3 раза в день вместе с 2—4 мл но-шпы внутримышечно.

После миомэктомии и осложненного кесарева сечения применяют антибиотики широкого спектра действия. Используют комбинации препаратов, обладающих аэробным и анаэробным действием (цефалоспорины + метронидазол, аминогликозиды + клиндамицин, гентамицин + линкомицин).

***

Отдаленные результаты наблюдения за родившими женщинами свидетельствуют о том, что у большинства обследованных на протяжении 5— 8 лет не отмечается дальнейшего роста миом матки. Сохранение естественного грудного вскармливания не менее 6 мес стабилизирует размеры опухоли. Рост узлов наблюдается у 10— 15 % в случаях отказа по разным причинам от сохранения лактации, применения гормональных препаратов с целью контрацепции или если имело место искусственное прерывание беременности путем выскабливания матки.

Дифференцированный подход к рекомендации сохранения беременности, ведение беременности и родов в соответствии со степенью риска, проведение патогенетически обоснованной профилактики и лечения способствуют снижению частоты осложнений, улучшают исходы для матери и плода. Не следует производить миомэктомии во время беременности без строгих и обоснованных показаний. При росте миом даже до гигантских размеров беременность можно сохранить, в то время как хирургическое удаление больших узлов почти всегда приводит к преждевременному прерыванию беременности и смерти нежизнеспособного плода.

При кесаревом сечении у больных с наличием множественных узлов, миом больших размеров, рубце на матке после консервативной миомэктомии в анамнезе можно производить либо продольный, либо поперечный разрез передней брюшной стенки, но необходим хороший доступ к миоматозным узлам, возможность их удаления без нарушения целостности стенки (псевдокапсулы), когда содержимое (некротические массы) может проникнуть в брюшную полость. Также свободно, без препятствий следует извлекать плод из матки, что может оказаться непростым из-за расположенных рядом с разрезом миом больших размеров. Косметические проблемы в трудных случаях должны иметь второстепенное значение, так как беременность у больной с миомой матки может быть единственной. Во всех случаях новорожденный должен родиться без родовой травмы. Оптимальным вариантом исхода беременности является рождение здорового ребенка, сохранение детородного органа — матки—с возможностью последующего лечения.

Беременность оказывает на миому положительное действие. Во-первых, организм женщины длительное время насыщен гормонами, соотношение которых наиболее благоприятно для гормонально-зависимых органов и тканей, в том числе для сосудистой системы. Во-вторых, изменения, происходящие во время беременности в матке (постепенное растяжение гладкомышечных пучков, естественные процессы гипертрофии, гиперплазии, усиление кровоснабжения и микроциркуляции), нормализуют структуру миометрия, ее функциональную активность, предупреждают процессы преждевременного «старения» миоцитов.

Профилактика дальнейшего роста миом заключается в сохранении грудного вскармливания ребенка, повторном наступлении беременности и родов через 2—3 года, здоровом образе жизни, предупреждении соматических и гинекологических заболеваний.

Домашние роды. Нежные Роды, Нежная Материнская Забота

А что думаете Вы о публикации "Миома матки и беременность"? Поделитесь своим мнением!


Возможно, Вам будет интересно


https://shkola-zdorovia.ru/

Школа Здоровья была основана в 2005 году, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". Мы стремится разоблачить корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. Наша миссия заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.


Будьте здоровы!


... а мы продолжаем наши исследования...


+ P.P.S. Пожалуйста, не стесняйтесь писать в комментариях свои замечания, предложения, конструктивную критику, отзывы и истории успеха. А так же Вы можете написать или позвонить нам лично, если у Вас возникнут какие-либо вопросы или понадобится помощь.

Мы хотели бы услышать всех!



ПоБлагоДарить
Исследования Школы Здоровья
Школа Здоровья БЫЛА ОСНОВАНА В 2005 ГОДУ, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". МЫ СТРЕМИТСЯ РАЗОБЛАЧИТЬ корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. НАША МИССИЯ заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.