Домашние роды. Нежные Роды, Нежная Материнская Забота

Неврология для акушеров

Неврология для акушеров

Для акушера чрезвычайно важно знание основных неврологических симптомов родовых травм новорожденного, в частности, спинного мозга.  Не во всех родильных домах страны роды идут в присутствии неонатолога. И первым, кто осматривает новорожденного является акушер. Так кто же, как не он — акушер зная особенности течения родового акта, силу и характер пособий, которые он применял при рождении ребенка, должен интересоваться результатами своего труда? Именно акушер при неблагополучии новорожденного должен первым бить тревогу, чтобы как можно раньше начать реабилитационную терапию.

Прежде чем говорить о типичных проявлениях неврологической патологии, необходимо несколько слов уделить кровоснабжению головного и спинного мозга.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется 2 парами магистральных сосудов головы —- внутренними сонными и позвоночными артериями, отходящими от единого источника — ветвей дуги аорты. 2/3 всей крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями, а 1/3 — позвоночными. Первые образуют каротидную, вторые — вертебробазилярную систему.

Вертебробазилярная система кровоснабжает шейный отдел спинного мозга, мозговой ствол и мозжечок, часть зрительного бугра и типоталамической области, затылочно-теменные области, задние и медиобазальные отделы височных областей больших полушарий.

Позвоночная артерия является первой и самой крупной ветвью подключичной артерии. Пройдя вверх и назад около 5—8 см, позвоночная артерия входит на уровне 6 шейного позвонка в костный канал, образуемый отверстиями реберно-поперечных отростков шейных позвонков, в котором она продолжает путь в вертикальном направлении до выхода из поперечного отростка 2 шейного позвонка. На этом уровне позвоночная артерия отклоняется кнаружи под углом 45° для того чтобы войти в отверстие поперечного, отростка атланта. Выйдя из него, позвоночная артерия резко меняет направление из вертикального в горизонтальное, огибает заднюю поверхность тела атланта и, поворачивая вверх и вперед, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа.

Описанный участок относится к экстракраниальному отделу, далее позвоночная артерия идет уже в полости черепа. На уровне заднего края варолиева моста они сливаются в основную артерию.

Позвоночная артерия получает спинальную сегментарную иннервацию. Двигательную иннервацию она получает от шейных симпатических узлов. Ветви позвоночного нерва отходят к позвоночной артерии и образуют позвоночное сплетение — крупнопетлистую периартериальную нервную сеть. Гипоплазия одной из позвоночных артерий, (чаще правой) отмечается примерно в 10% случаев отсутствие одной из них (опять таки — чаще правой) — в 3% .

Позвоночные артерии имеют диаметр просвета 4—6 мм, при этом просвет левой позвоночной артерии шире, чем правой. Кстати, патологоанатомы до сих пор не могут прийти к единому знаменателю, — почему все изменения касаются прежде всего правой позвоночной артерии? Однако, акушеры, нам думается, могли бы дать ответ на эту задачу.

Вспомните, чаще (в 70—75%) плод рождается в 1 позиции. Акушерка при выведении, переднего (при этой позиции — правого) плеча тянет за родившуюся головку максимально книзу, т. е. попросту чрезмерно растягивает (а значит, в ряде случаев, и, травмирует) правую сторону шеи плода.

Не кажется ли вам, уважаемые товарищи-акушеры, что в ряде случаев сужение, гипоплазия или отсутствие правой позвоночной артерии у взрослых людей не, суть истинные пороки развития, а результат наших общепринятых, пособий?

Позвоночная артерия в экстракраниальном отделе отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника. В области межпозвонковых отверстий от нее отходят ветви к шейному отделу спинного мозга, который получает васкуляризацию из нескольких непарных корешково-спинальных артерий.

В интракраниальном отделе позвоночная артерия снабжает твердую мозговую оболочку, ствол мозга, мозжечок. Основная артерия образуется из слияния двух позвоночных артерий. По гистологическому строению позвоночная артерия в экстракраниальном отделе относится к мышечно-эластическим артериям.

Шейный отдел спинного мозга получает иннервацию из экстра-, в основном, и интракраниальных отделов позвоночных артерий. Внутричерепные ветви снабжают кровью четыре верхних сегмента — С1 — С4, остальные сегменты и первые грудные — корешковоспинальными артериями позвоночных артерий.

Исследования последних лет позволили говорить о замыкательном механизме в экстракраниальных отделах. Достаточно сузить позвоночные артерии на 30— 40%, как моментально на этот механический раздражитель будут реагировать периартериальные нервные окончания, оплетающие позвоночные артерии, что приведет к спазму позвоночных артерии и последующей острой ишемии кровоснабжаемых отделов.

Тесно примыкая к костным образованиям и делая на своем пути 4 изгиба, позвоночные артерии в физиологических условиях легко подвергаются компрессии, обычно на уровне заднего края атланта, или растяжению при перемене тела. Это моментально приводит к уменьшению кровотока в одной из них. В взрослой неврологии известны, симптомы, появляющиеся при форсированных поворотах головы, особенно при сгибании и разгибаний ее.

Описаны тяжелейшие осложнения при занятиях по системе йогов, брейк-дансе. Авторы находили тромбозы в позвоночных и основных артериях, а также инфаркты в стволе мозга и шейном отделе спинного мозга и резонно утверждали о том, что это результат компрессии и травматического повреждения позвоночных артерий на уровне атланта вследствие резких ротационных движений головы. Известны случаи атаксии, головокружения, зрительных расстройств при попытке ввернуть лампочку, при поворотах головы и т. д.

Обычно нарушения в системе кровообращения позвоночных артерий возникают в результате смещения или сдавления позвоночных артерий и их нервных сплетений остеофитами или суставными отростками шейных позвонков. В предыдущей главе были описаны обычные общепринятые в акушерстве приемы: защита промежности, тракции за головку плода, повороты ее и т. п. Все эти пособия, могут привести к дислокациям шейных позвонков и травме позвоночных артерий. Поперечные отростки шейных позвонков, в которых проходят позвоночные артерии, при резких поворотах, сгибаниях или разгибаниях играют роль своеобразных костных ножниц, которые могут привести к спазму или, реже, пересечению артерии. Клиническим проявлением нарушения кровообращения в этой области может быть «асфиксия» новорожденных, которая акушерами обычно расценивается как «продолжающаяся внутриутробная гипоксия». Однако в данном случае генез так называемой «асфиксии» иной — родовая травма — приводит к ишемии своеобразного дыхательного центра новорождённого, расположенного на уровне сегментов С3—С4 спинного мозга, с последующей симптоматикой дыхательной недостаточности. Кровоснабжение спинного мозга разделяется на три зоны:

  1. верхняя зона обеспечивается кровью корешковыми артериями, отходящими от позвоночных. Эта зона включает в себя шейные сегменты спинного мозга и 3— 4 сегмента грудных;
  2. средняя артериальная зона — снабжается одной корешковой артерией, включает в себя грудные сегменты;
  3. нижняя зона кровоснабжается одной крупной артерией Адамкевича. Сюда входят кижнегрудные, поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга. В 40% дополнительно к артерии Адамкевича проходит артерия Депроже —Гаттерона.

Таким образом, весь длинник спинного мозга снабжается 4 артериями. Достаточно сузить просвет одного из этих, питающих сосудов на 30—40% (например, при каких-либо акушерских манипуляциях), как будут страдать концевые ветви, кровоснабжающие наиболее удаленные зоны спинного мозга, получившие название критических зон. В неврологии нарушениям спинального кровообращения в области критических зон посвящены целые главы.

Неврологическая симптоматика родовой спинальной травмы прекрасно описана в монографиях проф. А. Ю. Ратнера.

Мы позволили себе собрать из многочисленных трудов глубокоуважаемого профессора квинтэссенцию описаний явных клинических проявлений родовых травм. На наш взгляд, это тот минимум неврологических знаний, которым должен обладать акушер, интересующийся результатами, своего труда.

Особенность натального поражения шейного отдела спинного мозга

Особенность натального поражения шейного отдела спинного мозга

Ведущими в клинической картине натальных поражений спинного мозга на шейном уровне являются двигательные нарушения. Их можно без труда заметить уже в периоде новорожденности. В одних случаях —это спастический тетрапарез (если поражение локализуется в верхнем шейном отделе — выше шейного утолщения), в других — типичное сочетание вялого, парапареза в руках со спастическим парапарезом в ногах (при локализации в шейном утолщении).

Одним из наиболее частых, проявлений, травмы на этом уровне является акушерский паралич руки.

В классических случаях ручка у новорожденных лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо приведено и ротировано внутрь, предплечье разогнуто. Кисть находится в ладонной. флексии. Болевое раздражение ручки обычно не вызывает в ответ никакой двигательной активности. Пассивные движении ручки свободные. Если же пассивные движения затруднены, то необходимо отдифференцировать акушерский паралич от псевдопаралича руки новорожденного, вызванного чаще всего переломом плечевой кости.

Большинство авторов делит все случаи акушерского паралича на три типа:

  1. паралич Эрб-Дюшена. Он связывается прежде всего с поражением нижнего отдела шейного утолщений спинного мозга — сегменты С5 — С6 — ручка у новорожденного лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо приведено и ротировано внутрь, предплечье разогнуто, кисть находится в ладонной флексии. Выражена гипотония мышц, снижение проприоцептивных рефлексов;
  2. дистальный паралич Дежерин-Клюмпке. Его возникновение связано с повреждением С7 — С8 спинальных сегментов. В этих случаях проксимальные мышцы руки почти не страдают или страдают мало, тогда как в дистальных отделах руки функция грубо нарушается. В период новорожденности этот вариант поражения проявляется безвольным свисанием кисти, напоминающим таковое при повреждении лучевого нерва и получившим название «тюленьей лапки». Чувствительность обычно сохранена. Движения в плечевом и локтевом суставах сохранены.
  3. Наряду с двумя классическими типами АП руки Кюрер предложил выделять еще тотальный тип паралича, где и проксимальные и дистальные группы мышц руки в достаточной мере вовлечены в патологический процесс.
Рис. 1. Акушерский паралич Дежерин — Клюмпке

Рис. 1. Акушерский паралич Дежерин — Клюмпке

При всех типах паралича, руки резко снижены или отсутствуют на стороне поражения рефлекс Моро, ладонно-ротовой Бабкина, хватательный рефлекс Робинсона. Перечисленные варианты АП руки новорожденного наиболее типичны. Наряду с этим существуют еще много атипичных форм, своеобразных особенностей, которые необходимо учитывать в диагностике. В частности, встречается своеобразный вариант паралича, когда тонус мышц в паретичной ручке страдает, очень незначительно, грубее нарушается функция грудных мышц. При внешнем осмотре патологических изменений не определяется, но при исследовании грудных мышц патология сразу же становится очевидной. Этот вид поражения в большинстве случаев распознается поздно.

Раннее распознавание АП облегчается использованием дополнительных тестов, многие из которых широко применимы и в периоде новорожденности. Так, если положить ребенка на ладонь врача лицом вниз, то паретичная ручка свисает. Этот симптом сразу привлекает внимание врача и всегда свидетельствует о периферическом параличе руки.

Исключительно важен для диагностики симптом кукольной ручки, описанный впервые Новиком в 1939 г. Суть симптома состоит в том, что паретичная рука кажется приставленной к туловищу и отделяется от него довольно глубокой складкой, что напоминает приставленную ручку куклы.

При вызывании рефлекса Переза у больных с натальной травмой шейного отдела спинного мозга основная фаза рефлекса сохранена, но отсутствует разгибание головки ребенка. А. Ю. Ратнер и подобных случаях говорит о декапитированном рефлексе Переза.

У этих детей появляется своеобразный симптом — шея у таких детей кажется очень короткой, голова как бы вставлена в плечи. Чем грубее акушерский паралич, тем симптом короткой, шеи оказывается более выраженным. Прослеживается четкая параллель между выраженностью симптома и силой тракций за головку плода при выведении плечевого пояса. Постепенно по мере роста ребенка выраженность симптома уменьшается.

Укорочение шеи приводит к тому, что появляется довольно большое количество поперечных складок на шее, иногда мокнущих.

При акушерских параличах нередко наблюдаются бульбарные нарушения: поперхивания при сосании, вытекание молока через нос, гнусавый голос — оттенок плача. Дети с натальным поражением шейного отдела позвоночника начинают позднее держать голову, но в большинстве своем относительно вовремя начинают сидеть и ходить (если не наблюдаются ухудшения).

При родовых травмах шеи наблюдаются дыхательные нарушения. Дело в том, что в шейном утолщении спинного мозга, на уровне сегмента С4 расположен своеобразный дыхательный центр новорожденных — ядро диафрагмального нерва. Н. Г. Паленова убедительно доказала, что функция ядра диафрагмального нерва в дыхательных движениях у детей раннего возраста является ведущей. Достаточно микрокровоизлияния, микроишемии, как у новорожденного моментально возникнет так называемая «асфиксия».

Кроме того, повороты, растягивания, кручения шеи могут вызвать болевой шок у новорожденного. Прямая реакция на боль, по мнению А. П. Кучеровой и соавторов, включает в себя гипервентиляцию, гипертензию в малом круге кровообращения, что приводит к дыхательной недостаточности.

Рис. 2. Миатонический синдром. Туловище ребенка легко складывается так, что лоб ребенка может достигать стопы

Рис. 2. Миатонический синдром. Туловище ребенка легко складывается так, что лоб ребенка может достигать стопы

Особого внимания заслуживает впервые описанный клиникой нервных болезней детского возраста Казанского ГИДУВа в 1974 году миатонический синдром.

Клиническая картина миатонического синдрома в большинстве случаев достаточно характерна. Ребенок очень вял, спокоен, малоподвижен. У большинства из них в первые дни жизни отмечаются те или иные бульбарные нарушения.

Обращает внимание грубая мышечная гипотония, рекурвация в коленных и локтевых суставах. Конечностям можно придавать различные нефизиологичные положения, ножки легко складываются в позу лягушки, но в отличие от нижнего вялого парапареза при натальных поражениях поясничного отдела спинного мозга здесь в равной степени страдают и руки.

Туловище легко складывается так, что лоб ребенка может достать стоп, и наоборот, ноги ребенка легко достигают лба и ушей. Когда ребенок начинает стоять, появляется характерный гиперлордоз, а грубая гипотония приводит к выраженной разболтанности суставов, отсюда становится возможным появление вторичных, паралитических, атонических вывихов в плечевых и тазобедренных суставах. В этих случаях причина кроется, кроме того, и в отсутствии мышечного корсета в окружности крупных суставов конечностей.

Клиническая картина натальных поражений нижних отделов спинного мозга

Анализ результатов морфологических исследований показывает, что на втором месте по частоте среди натальных спинальных повреждений находится поражение нижних отделов спинного мозга, чаще всего на уровне поясничного утолщения. Родовая травма, будучи изолированной сама по себе, на этом уровне- не угрожает жизни ребенка, но может приводить к тяжелым неврологическим расстройствам. Если при шейном уровне поражения диагностика во многих случаях непроста и следует с цервикальной патологией, то клиническая симптоматика при поражениях нижних отделов спинного мозга менее полиморфна, очерчена более резко.

Как при шейной локализации, в возникновении люмбального поражения играют роль и геморрагические, и ишемические факторы. Но здесь нет позвоночной артерии со всеми ее свойствами иннервации. В родах при проведении акушерских манипуляций могут быть травмированы радикуло-медуллярные артерии, проходящие в межпозвонковых отверстиях, среди которых наибольшее клиническое значение имеет артерия поясничного утолщения — артерия Адамкевича. Она снабжает довольно значительный по. протяженности участок спинного мозга, включая поясничное утолщение и несколько вышележащих отделов.

Наиболее типичным симптомокомплексом у этих больных является, нижний парапарез: несколько реже это периферический парез, чаще симптомы периферического пареза сочетаются с признаками пирамидной недостаточности.

При осмотре ребёнка обращает внимание понижение двигательной активности ног по сравнению с руками. Ножками ребенок почти не двигает. В то же время, движения в руках не нарушены. Помогает для выявления пареза проба с «подвешиванием»: при тяжелой травме ноги висят как плети. При положении на спине ножки распластаны в «позе лягушки». Реакция опоры отсутствует даже при незначительном поражении. Соответственно не удается автоматическая походка. Рефлекс ползания Бауэра не вызывается.

Рис. 3. Последствия травмы поясничного утолщения спинного мозга в форме нижнего вялого парапареза. «Поза лягушки»

Рис. 3. Последствия травмы поясничного утолщения спинного мозга в форме нижнего вялого парапареза. «Поза лягушки»

Следствием поражения этого отдела спинного мозга могут быть паралитическая косолапость, тазовые нарушения — недержание мочи, приапизм и т. п.

Рис. 4. Локальный угловой кифоз в нижнегрудном отделе позвоночника у ребенка 7 месяцев с натально обусловленным нижним вялым парапарезом

Рис. 4. Локальный угловой кифоз в нижнегрудном отделе позвоночника у ребенка 7 месяцев с натально обусловленным нижним вялым парапарезом

Очень интересные исследования, посвященные вывихам бедра у детей, были проведены Г. П. Лариной. Автор экспериментальным путем успешно доказала, что в ряде случаев при нижнем вялом парапарезе (или монопарезе), обусловленном родовой травмой нижнего отдела спинного мозга, в результате грубой мышечной гипотонии появляется «разболтанность» тазобедренных суставов, что может быть причиной образования вторичных паралитических вывихов или подвывихов бедра.

Акушеры давно обратили внимание, что при тяжелом родоразрешении, особенно при тазовых предлежаниях плода, велика частота вывихов бедра. Мы с вами обычно эту патологию объясняем наследственностью. Так вот, большая часть этих, так называемых наследственных, врожденных вывихов бедра натально, дорогие акушёры, обусловлена. Это тракции за плечевой пояс при извлечении нижней, части туловища плода при самостоятельных родах или операции кесарева сечения, это и экстракции плода при тазовых его предлежаниях.

Рис. 5. Дисплазия тазобедренных суставов как результат травмы поясничного утолщения спинного мозга

Рис. 5. Дисплазия тазобедренных суставов как результат травмы поясничного утолщения спинного мозга

Акушеров, заинтересовавшихся детальной неврологической симптоматикой, мы отсылаем к трудам проф. А. Ю. Ратнера.

Необходимость знания этих признаков родовых травм спинного мозга акушерами тем более очевидна, что своевременно начатое адекватное лечение может привести к значительному улучшению или даже исчезновению вышеописанной симптоматики.

Домашние роды. Нежные Роды, Нежная Материнская Забота

А что думаете Вы о публикации "Неврология для акушеров"? Поделитесь своим мнением!


Возможно, Вам будет интересно


https://shkola-zdorovia.ru/

Школа Здоровья была основана в 2005 году, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о «Естественном Здоровье». Мы стремится разоблачить корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по «нездоровому» пути. Наша миссия заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.


Будьте здоровы!


... а мы продолжаем наши исследования...


+ P.P.S. Пожалуйста, не стесняйтесь писать в комментариях свои замечания, предложения, конструктивную критику, отзывы и истории успеха. А так же Вы можете написать или позвонить нам лично, если у Вас возникнут какие-либо вопросы или понадобится помощь.

Мы хотели бы услышать всех!



ПоБлагоДарить
Исследования Школы Здоровья
Школа Здоровья БЫЛА ОСНОВАНА В 2005 ГОДУ, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". МЫ СТРЕМИТСЯ РАЗОБЛАЧИТЬ корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. НАША МИССИЯ заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.