Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания всегда оставались в центре внимания акушеров. Несмотря на постоянный поиск новых методов их лечения и профилактики, заболеваемость и летальность при этой патологии остаются стабильно высокими. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания занимают 2—4-е место среди причин материнской смертности.

Классификация послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), послеродовые гнойно-воспалительные заболевания квалифицируются следующим образом.

O85 Послеродовой сепсис

Послеродовой(ая):

  • эндометрит
  • лихорадка
  • перитонит
  • септицемия

O86 Другие послеродовые инфекции

О86.0 Инфекция хирургической акушерской раны

Инфицированная(ый):

  • рана кесарева сечения
  • шов промежности после родов

О86.1 Другие инфекции половых путей после родов

  • Цервицит
  • Вагинит

О87 Венозные осложнения в послеродовом периоде

О87.0 Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

О87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде

  • Тромбоз глубоких вен послеродовой
  • Тазовый тромбофлебит послеродовой

О87.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные

Послеродовой(ая):

  • флебит БДУ
  • флебопатия БДУ
  • тромбоз БДУ

O91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением

О91.0 Инфекции соска, связанные с деторождением

Абсцесс соска:

  • во время беременности
  • в послеродовом периоде

О97.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением

  • Абсцесс молочной железы
  • Гнойный мастит
  • Субареолярный абсцесс

О91.2 Негнойный мастит, связанный с деторождением

Лимфангиит молочной железы

Мастит:

  • БДУ I
  • интерстициальный
  • паренхиматозный

Этиология и патогенез послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

В развитии гнойно-воспалительных заболеваний важное значение имеют вирулентность возбудителя, массивность заражения, состояние входных ворот и первичного очага инфекции. Не меньшую значимость имеет также состояние макроорганизма и его гомеостаза.

В настоящее время ведущее место в этиологии этих заболеваний занимает как стафилококк, так и аэробная условно-патогенная грамотрицательная микрофлора:

  • синегнойная палочка,
  • эшерихии,
  • протей,
  • клебсиелла.

В развитии акушерских гнойно-воспалительных заболеваний отмечена немаловажная роль анаэробной микрофлоры, бактероидов, пептококков, пептострептококков.

Следует принимать во внимание, что все микробы, обитающие в организме человека в норме, в той или иной степени являются условно-патогенным и в определенной ситуации могут быть причиной гнойно-воспалительных заболеваний.

После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения как качественные, так и количественные. Эти изменения могут быть связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, возможностью травматизации влагалища и его контаминацией кишечной микрофлорой во время родов. В послеродовом периоде существенно увеличивается количество не-спорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов Bacteroides spp., грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий Е. сой и происходит снижение уровней лакто- и бифидобактерий.

Число анаэробных видов на одну культуру возрастает с 2,5 в III триместре беременности до 4,9 на 3-й день после родов. Кроме того, отмечается значительное увеличение количества коринебактерий до 105—106 КОЕ/мл. Установлено, что коринебактерий в процессе своей жизнедеятельности, разлагая глюкозу и мальтозу, закисляют вагинальную среду, играя важную роль в запуске механизмов восстановления микробиоценоза влагалища. Изменения микрофлоры у рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

При бактериологическом исследовании аспирата из полости матки у подавляющего большинства (70 %) родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода обнаруживается только аэробная или факультативно-анаэробная микрофлора (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки группы В, эшерихии и протей).

Перечисленные инфекционные агенты выделяются при этом в монокультуре, а степень бактериальной обсемененности исследуемого материала не превышает 102—103 КОЕ/мл.

У родильниц с осложненным течением послеродового периода при бактериологическом исследовании определяется наличие микробных ассоциаций, состоящих из 3—6 видов различных аэробных, факультативно-анаэробных и неспорообразующих анаэробных бактерий.

Отмечается значительное преобладание анаэробных микроорганизмов, особенно патогенных (бактероиды, пептококки и пептострептококки).

В последние годы у женщин имеет место высокая частота хронического эндометрита. При этом в клетках эндометрия выявляются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями послеродовой инфекции. При тщательном микробиологическом обследовании беременных и родильниц нередко обнаруживается носительство вирулентного стрептококка группы В, микоплазм, хламидий, вирусной инфекции.

Наиболее оптимальные условия для проявления патогенных свойств условно-патогенной микрофлоры создаются в стационарах, что служит предпосылкой для развития госпитальной инфекции.

В результате широкого, и в ряде случаев необоснованного применения антибиотиков, подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотико-устойчивыми штаммами микроорганизмов. При этом нарушаются естественные антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма. Следовательно, повторные госпитализации беременных в стационар создают благоприятные условия для обсеменения их госпитальными штаммами, а послеродовые гнойно-воспалительные заболевания становятся частной формой госпитальной инфекции.

Значительную роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц играет состояние иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место транзиторный иммунодефицит, что создает условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Компенсация иммунодефицита происходит лишь к 5—6-му дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после кесарева сечения — к 10-му дню. Нарушение клеточного и гуморального иммунитета обусловливает повышенную чувствительность к инфекции (снижается общее число Т- и В-лимфоцитов, угнетается функциональная активность Т-клеток, происходит активация Т-супрессоров, развивается вторичный иммунодефицит).

В патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний имеет значение нарушение гормональной регуляции. Отмечается возрастание уровня глюкокортикостероидов и АКТГ, адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина. Повышается активность калликреин-кининовой системы и синтез простагландинов. Наблюдается дисбаланс фракций половых гормонов.

У родильниц после кесарева сечения дополнительным негативным фактором является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути.

Факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Возникновение послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и после кесарева сечения, сопряжено с широким кругом факторов.

  • Возраст старше 35 лет.
  • Низкий социально-экономический статус женщины: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки.
  • Экстрагенитальные заболевания, в том числе и инфекционной этиологии: заболевания почек, особенно воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания (сахарный диабет); артериальная гипертензия; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; хронические очаги инфекции; анемия; иммунодефицитные состояния.
  • Отягощенный гинекологический анамнез: воспалительные заболевания женских половых органов; бесплодие (инфекционного генеза); заболевания, передающиеся половым путем; длительное использование внутриматочного контрацептива; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение; использование внутриматочной контрацепции, предшествующее настоящей беременности.
    У пациенток с различными экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями в анамнезе во время беременности и в послеродовом периоде имеются значительные изменения показателей обменных процессов и иммунологической реактивности. Воспалительные осложнения после кесарева сечения на фоне такой патологии встречаются в 2 раза чаще. При этом микрофлора, выделенная из очага хронической или острой инфекции, является возбудителем послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
  • Особенности течения настоящей беременности: анемия; гестоз; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие; длительная терапия глюкокортикостероидами; угроза прерывания беременности; хирургическое устранение ИЦН (возможность развития восходящей инфекции); аномальное расположение плаценты, фетоплацентарная недостаточность; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности с целью профилактики дистресс-синдрома или лечения адреногенитального и антифосфолипидного синдромов (использование глюкокортикостероидов способствует формированию иммуносупрессии, а также изменяет биоценоз влагалища, способствуя размножению анаэробных микроорганизмов).
  • Инвазивные методы диагностики: амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, внутриматочный мониторинг в родах, которые могут способствовать инфицированию плодного яйца и родовых путей с последующим развитием послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
  • Госпитальные факторы: неоднократные госпитализации во время настоящей беременности; длительное пребывание в стационаре перед родоразрешением.
  • Особенности течения родов. Риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний повышается в 3 раза при длительности безводного промежутка более 12 ч. Однако при бактериологических исследованиях установлено, что уже после 6 ч, прошедших от момента излитая околоплодных вод, отмечается инфицирование родовых путей. При этом частота положительных результатов бактериологических исследований практически одинаковая по сравнению с таковой при большей продолжительности безводного промежутка. Следовательно, критическим в отношении гнойно-воспалительных заболеваний можно считать безводный промежуток более 6 ч.
  • Что касается длительности родового акта как фактора риска инфекционных послеродовых осложнений, то было выявлено, что и при целом плодном пузыре на фоне родовой деятельности патогенные микроорганизмы способны проникать сквозь околоплодные оболочки в амниотическую полость. При этом бактериальное содержимое околоплодных вод возрастает пропорционально раскрытию шейки матки. Наиболее тяжелые осложнения возникают при длительности родов более 12 ч.
    К другим интранатальным факторам риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний относят: большое количество влагалищных исследований; использование инвазивных методов оценки состояния плода; патологическую кровопотерю; хорионамнионит в родах; контрольное исследование послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа.
  • Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов).
  • Интраоперационные факторы: кесарево сечение в экстренном порядке; технические погрешности в ходе операции (насильственное выведение головки, нарушение техники зашивания разреза на матке, неадекватный гемостаз); использование реактогенного шовного материала (толстый кетгут, шелк); патологическая кровопотеря (более 1 % от массы тела пациентки); большая продолжительность операции (более 1 ч); корпоральное кесарево сечение; расположение плаценты по передней стенке матки; предлежание плаценты в разрез; проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента (полное открытие маточного зева, длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, клинически узкий таз).
  • Ручное исследование послеродовой матки.
  • Особенности течения послеродового периода: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после кесарева сечения.

Перечисленные факторы в той или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них в отдельности не оказывает решающего влияния на их возникновение. При сочетании нескольких факторов риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний соответственно увеличивается.

Тщательный анализ факторов риска дает возможность дифференцировать тактику при составлении плана родов, выбрать оптимальный метод родоразрешения, при необходимости провести адекватную интенсивную терапию в послеродовом периоде.

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний должна быть начата во время беременности.

На этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации проводят следующие профилактические мероприятия:

  • выделение среди беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;
  • своевременное выявление и санация очагов острой и хронической инфекции. Особенно следует обратить внимание на наличие патологии зубов, легких и почек. Обязательное микробиологическое обследование для выявления ИППП, вирусной и неспецифической инфекции (бактериальные посевы содержимого влагалища, ПЦР, ИФА) с последующим лечением при выявлении возбудителей инфекционных заболеваний;
  • определение иммунного статуса;
  • профилактика гестоза;
  • антианемическая и общеукрепляющая терапия;
  • своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в современный, хорошо оснащенный стационар.

В стационаре профилактические мероприятия заключаются в следующем:

  • назначение антибактериальной терапии при выявлении признаков внутриутробной инфекции, а также при проведении хирургической коррекции ИЦН и инвазивных процедурах;
  • тщательное микробиологическое обследование на наличие инфекционных заболеваний беременных, которым предстоит кесарево сечение в плановом порядке;
  • обязательная санация влагалища у женщин перед родоразрешением;
  • комплексная терапия гестоза;
  • увеличение доли оперативного родоразрешения в плановом порядке;
  • бережное ведение родов;
  • внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия непосредственно после пережатия пуповины, а затем однократное или двукратное в течение суток после операции. Профилактическое назначение антибиотиков в предоперационном периоде имеет ряд нежелательных последствий: развитие стертой симптоматики неонатальной инфекции, образование резистентных форм микрофлоры у новорожденных.

Введение антибактериальных препаратов во время операции таит в себе опасность развития аллергических реакций.

Наиболее целесообразно профилактическое применение антибиотиков сразу после операции коротким курсом до 24 ч. Более длительный курс способствует появлению резистентной микрофлоры, тем более что короткий курс позволяет достигнуть того же положительного эффекта, что и пролонгированный, но с меньшим риском развития осложнений.

Профилактическое применение антибиотиков после кесарева сечения показано пациенткам группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

Во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия.

  • Во время кесарева сечения обработка полости матки и промывание брюшной полости растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия.
  • Рациональная техника операции, предотвращение кровотечения, использование качественного шовного материала.
  • Адекватная инфузионная терапия во время оперативного родоразрешения и в послеоперационном периоде (в 1-е сутки — 2—2,5 л жидкости, в последующие 2 сут — 1,5 л).
  • Обязательное проведение стимуляции кишечника.
  • Своевременная диагностика и лечение субинволюции матки, лохиометры, ран промежности и передней брюшной стенки, эндометрита в послеродовом периоде (эхографическое исследование, гистероскопия, вакуум-аспирация содержимого полости матки, промывание полости матки растворами антисептиков) позволяет избежать дальнейшего усугубления воспалительного процесса.

Реабилитация после перенесенных послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

 Неотъемлемой частью восстановительного лечения является психотерапия, особенно имеющая важное значение при неблагоприятном исходе родов, или осложнениях, существенно повлиявших на состояние здоровья.

Большую помощь в реабилитации после перенесенного перитонита оказывают физиотерапевтические процедуры, которые активируют процессы регенерации, нормализуют функцию различных систем организма, способствуют восстановлению защитно-приспособительных реакций. Благодаря применению физиотерапевтических процедур возможно также уменьшение доз лекарственных препаратов, поступающих в организм. Это очень важно в период кормления грудью, так как многие из лекарств, поступая через молоко в организм новорожденного, оказывают на него неблагоприятное воздействие.

Тяжелые послеродовые воспалительные заболевания отрицательно влияют на менструальную, половую и репродуктивную функции женского организма, способствуют образованию хронических воспалительных процессов и возникновению новообразований половых органов.

После нерационального лечения перитонита, которое было ограничено применением антибиотиков и детоксикационной терапии, может развиться спаечная болезнь, часто сопровождающаяся болевым синдромом или явлениями кишечной непроходимости, что в свою очередь требует травматичного оперативного вмешательства.

Послеродовый сепсис нередко служит причиной поражения легких, почек, сердца, развития нейроэндокринных заболеваний с нарушением гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой системы.

Женщины, перенесшие сепсис, являются носителями очагов инфекции и угрожаемы по рецидивированию сепсиса при последующих беременностях и родах.

В связи с этим после выписки из стационара они нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий.

Пациентки после перенесенного перитонита должны наблюдаться не менее 1 года. При выявлении признаков спаечного процесса назначают курс физиотерапевтического лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия. При этом используют препараты, которые больная ранее не получала, и продлевают амбулаторное наблюдение до 2 лет.

Все женщины, которые перенесли сепсис после родов, должны находиться на учете у врача женской консультации, которую они посещают в течение первого полугодия 1 раз в 1,5—2 мес и в дальнейшем 1 раз в 2—3 мес. Кроме того, необходимо регулярное наблюдение у терапевта 1 раз в 3 мес, а также у других специалистов, таких как хирург, эндокринолог, невропатолог, уролог и др.

В процессе диспансерного наблюдения проводят клинические и биохимические анализы, ЭКГ и флюорографию, посевы крови и мочи, исследование мазков. Одновременно назначают общеукрепляющую терапию.

Опасность перенесенного сепсиса заключается в том, что даже при нормализации температуры и отсутствии клинических проявлений, что подтверждается результатами лабораторной диагностики, могут возникать неоднократные рецидивы.

Причина этого — снижение защитных сил организма больных и скопление патогенных бактерий в межклеточном пространстве. Все женщины, которые перенесли послеродовой сепсис нуждаются в амбулаторном наблюдении не менее 2 лет. В том случае если появляются признаки рецидива заболевания в виде озноба, повышения температуры тела, головных болей, болей в суставах и мышцах, то назначают лечение как при тяжелом течении сепсиса.

Наиболее высока вероятность рецидивирования в течение первого года после перенесенного заболевания. В последующем эта вероятность уменьшается, но полностью не исключается.

Составной частью восстановительного лечения после сепсиса является санаторно-курортная терапия, включающая общеукрепляющее лечение и гидротерапию через год после заболевания. Такие курортные процедуры, как сероводородные, нарзанные, радоновые ванны и грязелечение, можно применять не ранее чем через 2 года.

А что думаете Вы о публикации "Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания"? Поделитесь своим мнением!


Возможно, Вам будет интересно


https://shkola-zdorovia.ru/

Школа Здоровья была основана в 2005 году, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". Мы стремится разоблачить корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. Наша миссия заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.


Будьте здоровы!


... а мы продолжаем наши исследования...


+ P.P.S. Пожалуйста, не стесняйтесь писать в комментариях свои замечания, предложения, конструктивную критику, отзывы и истории успеха. А так же Вы можете написать или позвонить нам лично, если у Вас возникнут какие-либо вопросы или понадобится помощь.

Мы хотели бы услышать всех!



ПоБлагоДарить
Исследования Школы Здоровья
Школа Здоровья БЫЛА ОСНОВАНА В 2005 ГОДУ, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". МЫ СТРЕМИТСЯ РАЗОБЛАЧИТЬ корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. НАША МИССИЯ заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.