Защита промежности

Защита промежности?

Главная задача акушера
— не сохранение промежности,
а рождение живого полноценного ребенка

В. С. Груздев. 1922 г.

Во многих родильных домах страны до сих пор проводится конкурс «Акушерка — золотые руки», подсчитывается, сколько родов приняла акушерка, много ли при этом было осложнений, определяется частота разрывов промежности. Заметьте, не смертность новорожденных, не травматизм детей, а именно — частота разрывов.

Около 60 лет назад профессор В. С. Груздев произнес замечательные слова, которые мы вынесли в эпиграф. Действительно, главная задача акушерства — рождение полноценного потомства. Однако в повседневной погоне за целостью промежности мы балансируем между двумя несопоставимыми величинами. На чашах весов — на одной стороне — целость промежности, на другой — здоровье ребенка.

Так неужели беременная женщина ходила 9 месяцев лишь для того, чтобы мы сохранили промежность ценой травмирования ее будущего ребенка?

Порой забываем, что сохранение промежности «во что бы то ни стало» может привести к тяжелым травмам головного и спинного мозга новорожденных. В 1956 году С. А. Фрайман провел 32 тысячи родов без защиты промежности и получил блестящие результаты. Перинатальная смертность снизилась в 2 раза, внутричерепные кровоизлияния уменьшились в 5 раз, кефалогематомы отмечались в 3,5 раза меньше. Разрывы промежности возросли на 2%.

Автор не дожидался самопроизвольного разрыва задней спайки, несколько чаще обычного производил эпизиотомии. Вот цена чрезмерной защиты промежности — двухкратное увеличение перинатальной смертности, пятикратное—внутричерепных кровоизлияний плода!

Ведение второго периода родов без защиты промежности, на первый взгляд, является простым копированием природных процессов, однако психологически для акушера это кажущееся пассивное наблюдение намного труднее, чем ведение родов по общепринятой методике с зашитой промежности. Только искреннее сопереживание роженице, плоду, основанное на глубоком знании фантомного курса, биомеханизма родов позволяет вести роды без риска, не прибегая там, где это возможно, к акушерским пособиям. Перефразируя Асклепия, мы просим своих акушерок работать «просто, правильно и красиво».

Несмотря на проповедуемый нами принцип: «Главное для акушера — не сохранение промежности, а рождение живого полноценного ребенка», мы понимаем, что определяющим в работе акушера является хороший исход родов как для матери, так и для плода. На наш взгляд, нельзя из одной крайности (чрезмерная защита промежности «во что бы то ни стало») впадать в другую — вести роды вообще без защиты промежности, пустив их на самотек. По возможности мы пытаемся все же сохранить промежность, понятно, не в ущерб, интересам плода.

Ещё в 1891 году на заседании общества акушеров-гинекологов Киева профессор Н. Кетлинский высказал свои соображения о бесполезности общеприменяемой защиты промежности. Действительно, анализируя исходы домашних родов, там, где женщина рожает не только без помощи акушерки, но вообще без медперсонала, мы обратили внимание, что частота разрывов промежности минимальна и составляет 9,4%. В роддомах же, где оказывается защита промежности, травматизм матери увеличивается и достигает 20—30%. Вряд ли для пособия, которое не уменьшает, а увеличивает разрывы мягких тканей родовых путей, применимо слово «защита». Напрашивается другое определение… Под влиянием разочарования от бессмысленности защиты промежности акушеры Венской школы К. Ритген, Р. Сканцони предложили производить четыре насечки на больших половых губах при трудностях прохождения головки. Однако метод расширения родовых путей столь травматичным путем не нашел поддержки среди широкой массы практикующих врачей, в частности, против подобного приема высказывался казанский акушер Феноменов.

В 1895 году Михаэлис предложил рассекать промежность по средней линии, а затем Д. О. Отт в 1902 году ввел производство боковой и срединнобоковой эпизиотомии. Эти приемы оперативного расширения вульварного кольца нашли понимание и широко применяются в акушерстве по настоящее время.

В своей работе мы не добиваемся защиты промежности во что бы то ни стало, так как прекрасно понимаем, что порой целость ее достигается слишком большой ценой — ценой травмирования плода. При маленькой предлежащей части плода и хорошо растяжимой промежности у многорожавших женщин можно вообще обойтись без ее защиты, проводя лишь контролирующее визуальное наблюдение. Кстати, об этом, говорил еще Э. Бумм в конце XIX века. Однако при опасности разрывов мы все же проводим защиту одной рукой. По нашему мнению, более целесообразно укладывать руку на промежность, чем на головку плода.

При укладывании руки на теменные бугры продвигающейся головки акушер может невольно препятствовать нормальному течению биомеханизма родов — задержится продвижение и фиксация подзатылочной ямки под нижним краем лонного сочленения. В результате головка прорежется не малым косым, а несколько большим размером. При укладывании же руки на промежность мы задерживаем рождение лобных бугров, способствуем этим несильному сгибанию головки, не препятствуем рождению теменного , бугра, т. е. имитируем «природный» биомеханизм рождения головки (рис.).

Рис. Защита промежности одной рукой с одновременным «заёмом тканей» другой

Рис. Защита промежности одной рукой с одновременным «заёмом тканей» другой

Сохранить промежность при рождении ребенка можно, меняя угол наклонения таза. Подкладывание польстера под крестец, а затем, по мере продвижения головки плода, под поясницу позволило некоторым авторам уменьшить частоту разрывов мягких тканей родовых путей на 10%. И это без общепринятого ручного пособия «защиты промежности».

После рождения теменных бугров не рекомендуем разгибать головку затылком к лону. После рождения головки запрещаем своим акушеркам тракции и повороты ее с целью рождения плечевого пояса. Вспомните, 15-20 лет назад среди акушеров бытовал тезис: «Руки прочь от послеродовой матки!» Давно назрел принцип ведения родов: «Руки прочь, от родившейся головки

Дальнейшее рождение плода должно происходить самостоятельно, без вмешательства акушерки. В среде опытных акушеров-гинекологов бытует шутливый совет начала века, не лишенный практического смысла:

«После рождения головки плода акушер может спокойно закурить».

Однако наши наблюдения показывают, что во многих родильных домах акушерки после рождения головки плода через 4 секунды начинают тракции за нее с целью выведения плечевого, пояса. В связи с этим необходимо напомнить, что после рождения головки маточно-плацентарное кровообращение продолжает функционировать. Более того, плацентарно-плодовое кровообращение продолжается после рождения плода и заканчивается к 5—6 минутам жизни. Поэтому если нет признаков гипокции (цианоз кожных покровов головки, обвитие пуповины вокруг шеи, данные КТГ), роды необходимо продолжить строго консервативно.

При страдании плода рекомендуем форсировать родоразрешение — вводим указательный палец правой или левой руки со стороны, спинки в подмышечную впадину переднего плечика плода. Затем во время очередной потуги способствуем внутреннему повороту плечиков и фиксации переднего плеча под нижним краем лонного сочленения. Приём хорошо известен всем акушеркам, беда в том, что он выполняется лишь после того, как акушер для выведения плечиков сильными тракциями за головку, не убедится в отсутствии желаемого эффекта. После фиксации переднего плечика под лонной, дугой предлагаем роженще потужиться. Если рождение заднего плечика задерживается, применяем тот же прием, что и при выведении переднего плечика. После рождения плечевого пояса не тянем ни за головку, ни за плечики, а только поддерживаем плод от провисания.

При головном предлежании и видоизменённой методике родилось 367 детей. У 303 детей (82,5%) никаких признаков родовой травмы головного или спинного мозга не обнаружено (первая группа) . У остальных 64 детей (17,4%) выявлены признаки натального повреждения нервной системы (вторая группа). Заметим, что при родах по общепринятой методике процент детей с неврологической патологией был существенно выше и составлял 33,4.

Осложнения беременности наблюдались у 84 женщин (27,7%).

Первородящих было 160 (52,8%), повторнородящих — 143 (47,2%) (одни роды в анамнезе — у 106 женщин/двое и более родов у 37). Из числа повторнородящих у 78 были медицинские аборты (у 42 — один аборт, у 36 — два и более), у 5 предыдущие роды закончились вакуум-экстракцией плода.

Сужение таза I степени было у 23 рожениц (7,59%): у 12 — по типу гипопластического, у 11 — простого плоского таза.

При нормальных родах родилось 198 детей (65,3%): при осложненных — 105 (34,7%). Из осложнений наблюдались быстрые роды (35), стремительные (16), слабость родовой деятельности (63), безводный период более 12 часов (27), затяжные роды (18), преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты (6).

Из 303 детей в срок родилось 267 (88,1%), незрелыми—28 (9,3%), перезрелыми — 8 (2,6%). 285 детей этой группы родились в переднем виде затылочного предлежания. 18 — в заднем виде. Мальчиков было 158, девочек — 145.

Внутриутробная гипоксия имела место у 18 плодов (5,9%.): у 7 — из-за преждевременной отслойки плаценты, у 6 — из-за обвития пуповины вокруг шеи плода, у 5 — причина-гипоксии не установлена.

Таким образом, при сравнении соответствующих групп первых 500 родов и вторых 500 применительно к перечисленным показателям никаких существенных отличий не выявлено.

В момент прорезывания головки оперативное расширение вульварного кольца было произведено у 49 рожениц (16,2%) (произведена эпизиотомия у 37 рожениц, перинеотомия — у 12). Показаниями служили: угроза разрыва промежности — у 39, внутриутробная гипоксия плода — у 10. Разрывы промежности наблюдались у 33 (10,29%): у 26 — I степени, у 7 — II степени.

Состояние детей оценивалось в 8—10 баллов по шкале Апгар в 238 наблюдениях (78,5%), в 5—7 баллов — в 58 наблюдениях (19,4%), в 1—4 балла — в 7 наблюдениях (2,1%).

Масса детей составляла: у 22 (7,3%)—менее 2450 г, у 240 (79,2%) — от 2500 до 3900 г, у 41 (13,5 %) — от 4000 до 4650 г.

Как было указано выше, у 64 детей, родившихся при головном предлежании, были обнаружены признаки повреждения головного и спинного мозга (вторая группа).

Средний возраст матерей составил 24,4 года.

Осложнения беременности наблюдались у 26 (40,6%) женщин. Из них ранние (18) и поздние (5) токсикозы. Течение беременности у 12 женщин осложнилось аденовирусной инфекцией.

Первородящих было 38 (59,3%), повторнородящих — 26 (40,7%): одни роды в анамнезе у 20, двое и более — у 6. Из числа повторнородящих у 13 женщин были медицинские аборты (у 8—один аборт, у 4 —по два).

Сужение таза I степени было у 5 (7,8%) женщин: у 4 — по типу гипопластического, у 1 — кососмещенного таза.

Из 64 детей этой группы в срок родилось 51 (79,7%), незрелыми — 9 (14,05%), перезрелыми — 4 (6,25%).

При нормальных родах родилось 42 (65,6%) ребенка, при осложненных — 22 (34,4%). Из них быстрые роды были у 10, стремительные — у 2, слабость родовой деятельности — у 5, продолжительность безводного периода более 12 часов — у 3, затяжные роды — у 7, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — у 2. 60 детей второй группы родились в переднем виде затылочного предлежания, 4 — в заднем виде затылочного предлежания.

В момент прорезывания головки эпизиотомия произведена у 8, перинеотомия — у 5 рожениц, что составило в общем 20,3%. Показания: внутриутробная гипоксия плода — у 4, угроза разрыва промежности — у 9. Разрывы промежности наблюдались у 12 (18,75%): у 9 — 1 степени, у 3 —II степени.

Внутриутробная гипоксия плода имела место у 8 (19,5%) женщин: из-за преждевременной отслойки низкорасположенной плаценты (4), абсолютно короткой пуповины (1), у 3 причина не установлена. С тугим обвитием пуповины вокруг шеи родилось 3 детей: у 2 — однократное, у 1 — трехкратное; с нетугим обвитием пуповины — 4 (все с однократным). После рождения 2 детей были обнаружены незатянувшиеся узлы пуповины. Мальчиков было 35, девочек — 29.

Состояние детей при рождении оценивалось в 8-10 баллов по шкале Апгар у 48 (75,0%), в 5—7 баллов — у 12 (18,75%), в 1—4 балла — у 4 (6,25%). Масса детей составляла у 9 (14,1%) менее 2500 г, у 50 (78,1 %) — от 2500 до 3950 г, у 5 (7,8%)— более 4000 г.

Из 64 детей при неврологическом осмотре у 20 обнаружены признаки грубых травм головного (2) и спинного (18) мозга, у 44 — относительно негрубые признаки натальных травм головного (4) и спинного (40) мозга. Травмы шейного утолщения спинного, мозга выявлены у 21 ребенка, травма позвоночных артерий— у 12, травма спинного мозга в области поясничного утолщения — у 16, признаки комбинированных поражений — у 9 детей.

Таким образом, при ведении родов, при головных предлежаниях плода по предлагаемой нами методике частота травм спинного мозга снизилась почти вдвое и составила 15,8%. Признаки поражения спинного мозга найдены в основном при осложненном течении беременности или родов, что можно связать с действием предрасполагающих к травме неблагоприятных факторов: угроза прерывания беременности, поздний токсикоз, грипп и наличие интранатальных осложняющих факторов. Так, травмирование детей при имеющейся внутриутробной гипоксии плода снизилось незначительно (у 8 из 26 детей (30,8%) при ведении родов по нашей методике и у 8 из 22 (36,4%) детей при ведении их по общепринятой методике). Это лишний раз подтверждает мнение о том, что применение любой механической силы при рождении страдающего плода, только, усугубляет его состояние и пагубно отражается на последующем его внеутробном развитии.

Учитывая, что при ведении родов по общепринятой методике травмы спинного мозга, позвоночника и позвоночных артерий нами были отмечены чаще всего у первородящих женщин (у 75 из 180, что составляет 41,7%) (особенно в возрасте старше 35 лет: у 29 из 60 — 48,3%) при недоношенной и переношенной беременности, при крупных плодах, а также при осложнениях беременности и родов. Мы обратили особое внимание на особенности родоразрешения именно в этих случаях. Применение разработанной нами методики ведения второго периода родов при головных предлежаниях у этих рожениц позволило снизить частоту родовых травм до 19,2%, у пожилых первородящих —с 48,3% до 25,0%.

Очень значительно (почти в 2 раза — с 42,9 до 29%) нам удалось снизить интранатальное повреждение спинного мозга, позвоночника и позвоночных артерий у незрелых детей. Это лишний раз доказывает, что при рождении незрелого, крайне чувствительного к травме плода можно и нужно до минимума ограничить применение какой-либо силы. В то же время отсюда следует очень важный для клинической практики вывод, подтверждающий наше высказанное выше предположение: далеко не все неврологические нарушения, обнаруженные, у недоношенных детей, могут быть объяснены незрелостью, а связаны с травматизацией недоношенного плода в родах. Следовательно, на этот процесс можно влиять, и значительный процент снижения неврологических нарушений у детей этой группы убеждает в этом.

При ведении родов по нашей методике уменьшилась частота разрывов промежности I—II степени (с 14,5 до 12,26%). Это явилось следствием того, что мы не добивались максимального сгибания головки при рождении плода и сохранения промежности «во что бы то ни стало», помня о том, что сохранение промежности порой приводит к тяжелым последствиям—травме плода. При малорастяжимом вульварном кольце чаще прибегали к оперативному его рассечению (частота эпизио- и перинеотомий увеличилась с 13,6% до 16,62%). Расширение вульварного кольца благоприятствует самостоятельному рождению плечевого пояса и, следовательно, меньшему травмированию плода. Применение эпизиотомии или перинеотомии по показаниям привело к положительным результатам — число повреждений плода снизилось с 25,8%- до 21,3%

А что думаете Вы о публикации "Защита промежности"? Поделитесь своим мнением!


Возможно, Вам будет интересно


https://shkola-zdorovia.ru/

Школа Здоровья была основана в 2005 году, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о «Естественном Здоровье». Мы стремится разоблачить корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по «нездоровому» пути. Наша миссия заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.


Будьте здоровы!


... а мы продолжаем наши исследования...


+ P.P.S. Пожалуйста, не стесняйтесь писать в комментариях свои замечания, предложения, конструктивную критику, отзывы и истории успеха. А так же Вы можете написать или позвонить нам лично, если у Вас возникнут какие-либо вопросы или понадобится помощь.

Мы хотели бы услышать всех!



ПоБлагоДарить
Исследования Школы Здоровья
Школа Здоровья БЫЛА ОСНОВАНА В 2005 ГОДУ, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". МЫ СТРЕМИТСЯ РАЗОБЛАЧИТЬ корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. НАША МИССИЯ заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.